目前，行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(PCI)病人放置藥物洗脫支架較裸金屬支架在預防遠期再狹窄和降低死亡風險方面優(yōu)勢已獲得廣泛認可[1]。但大量回顧性臨床報道提示，該類支架放置可能增加晚期血栓和不良心血管事件發(fā)生率，不利于總體預后改善[2]。有研究顯示，藥物洗脫支架涂層難以降解可能是導致PCI術后病人晚期支架內血栓形成的關鍵原因[3]；但亦有觀點認為涂層能否降解并未影響血栓事件發(fā)生風險[4]；目前國內在此方面的前瞻性研究仍較為缺乏。本研究旨在探討PCI術中應用涂層無法降解和涂層可降解西羅莫司洗脫支架對急性冠脈綜合征(ACS)病人心臟功能、心血管不良事件及血栓事件風險的影響，為臨床治療決策選擇提供更多循證醫(yī)學證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2017年6月我院收治的行PCI術ACS病人164例，按照隨機數(shù)字表法分為A組和B組，每組82例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。納入標準：①符合PCI術指證[5]；②紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅰ～Ⅱ級[5]；③年齡<80歲。排除標準：①既往冠狀動脈旁路移植術(CABG)病史；②外周血管病變、卒中或內臟出血史；③Allen試驗(-)；④冠狀動脈管腔狹窄<70%；⑤心源性休克；⑥NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級；⑦造血系統(tǒng)疾??；⑧研究藥物過敏；⑨重要臟器功能不全。本研究經(jīng)倫理委員會批準，病人及家屬知情同意。

1.2 方法 入選病人PCI術前口服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀20 mg；PCI術中靜脈輸注肝素100 U/kg，并每小時加用1 000 U；經(jīng)橈動脈完成冠狀動脈造影確定病變序貫并置入支架。A組選擇涂層無法降解西羅莫司洗脫支架，B組選擇涂層可降解西羅莫司洗脫支架；PCI術后均口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，用藥時間12個月。

表1 兩組臨床資料比較

注：BMI為體質指數(shù)；UAP為不穩(wěn)定型心絞痛；STEMI為急性ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI為非ST段抬高型心肌梗死；SAP為穩(wěn)定型心絞痛。兩組各項比較，P>0.05

1.3 觀察指標 ①心臟功能評價指標：射血分數(shù)(EF)、室間隔厚度(IVS)、左心房內徑(LAD)及左心室舒張末期內徑(LVEDD)，分別于術后1周和12個月，采用Siemens公司ACUSON SC3000型心臟彩超儀進行檢測；②隨訪12個月，記錄主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生例數(shù)，包括非致死性心肌梗死、靶血管血運重建及心源性死亡；③隨訪12個月，記錄肯定、可能支架內血栓發(fā)生例數(shù)及時相[5]。

2 結 果

2.1 兩組術后心臟功能指標水平比較 兩組術后1周EF、IVS、LAD及LVEDD水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組術后12個月EF水平顯著高于A組及術后1周(P<0.05)；B組術后12個月IVS、LAD及LVEDD均優(yōu)于A組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術后心臟功能指標水平比較(±s)

與本組術后1周比較，1)P<0.05；與A組同期比較，2)P<0.05

2.2 兩組術后MACE發(fā)生率比較 兩組術后MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后MACE發(fā)生率比較 例(%)

注：兩組術后MACE發(fā)生率比較，P>0.05

2.3 兩組術后支架內血栓發(fā)生率和時相比較 兩組支架內血栓發(fā)生率和時相比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 兩組術后支架內血栓發(fā)生率及時相比較 例(%)

3 討 論

大環(huán)內酯類抗生素西羅莫司在人體內能夠發(fā)揮高效免疫炎癥抑制效應，通過與血管平滑肌細胞FK506蛋白快速緊密結合，阻斷mTOR活性發(fā)揮和相關蛋白轉錄表達進程，最終發(fā)揮良好平滑肌細胞增殖抑制作用[6-7]。國外相關實驗研究表明，含有西羅莫司成分洗脫支架置入冠狀動脈后藥物有效濃度維持時間在4周以上，能夠有效減少新生內膜面積，且有助于避免靶血管血運重建發(fā)生，總體療效明顯優(yōu)于裸支架[8]。但亦有長期隨訪研究證實，藥物洗脫支架較裸支架在降低遠期心肌梗死和死亡風險方面差異無統(tǒng)計學意義，且可能導致晚期支架內血栓風險升高[9]。針對這一現(xiàn)象，部分學者提出，早期藥物洗脫支架聚合物涂層無法降解，可能導致血管壁持續(xù)炎癥和內皮無法快速修復，進而誘發(fā)晚期血栓形成[10]。

近年來，多聚乳酸成分聚合物涂層逐漸應用于PCI術藥物洗脫支架中，其能夠在人體6個月內降解為水和CO2，提高組織相容性，拮抗血管內膜增生，進而降低相關并發(fā)癥出現(xiàn)概率[11-12]。但涂層能否降解對PCI術后病人總體療效及安全性差異所得結論仍存在較大爭議[13]。本研究結果顯示，兩組術后隨訪MACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組支架內血栓發(fā)生率和時相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示應用涂層可降解和無法降解洗脫支架在降低PCI術后ACS病人MACE發(fā)生風險方面收益接近，且無法降解藥物洗脫支架并未增加支架內血栓發(fā)生率。國外多中心臨床報道提示，可降解藥物洗脫支架應用后較無法降解者能夠顯著預防支架內血栓發(fā)生[14]；但亦有部分回顧性報道認為，可降解藥物洗脫支架置入可能誘發(fā)晚期支架內血栓發(fā)生，本次研究結果未獲得陽性結果，認為可能與納入樣本量較少、隨訪時間過短有關。

本研究結果顯示，兩組術后1周EF、IVS、LAD及LVEDD水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組術后12個月EF水平顯著高于A組與術后1周(P<0.05)；B組術后12個月IVS、LAD及LVEDD均

顯著優(yōu)于A組(P<0.05)，表明行PCI術ACS病人置入可降解西羅莫司洗脫支架后有助于改善遠期心臟功能。對以上結果進行分析發(fā)現(xiàn)，盡管兩種類型藥物洗脫在支架內血栓形成時相比較，差異無統(tǒng)計學意義，但B組病人均未見晚期血栓形成，故此類病人心臟功能改善優(yōu)勢可能與其晚期血栓形成風險下降有關[15]，而這一推斷有待進一步更大規(guī)模臨床研究證實。

綜上所述，ACS病人PCI術中應用涂層可降解西羅莫司洗脫支架可有效提高遠期心臟功能，改善臨床預后，價值優(yōu)于無法降解西羅莫司洗脫支架；在MACE和支架內血栓發(fā)生風險方面兩者較為接近。但受限于納入樣本量不足、隨訪時間短及單一中心等因素，所得研究結論仍有待更大樣本多中心臨床研究確證。