張鵬程，劉博

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱 150040)

1 醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展階段及現(xiàn)狀

20世紀(jì) 90年代末，我國社會結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型和經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)軌持續(xù)推進(jìn)，尤其是發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的市場化改革，使公共衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)由社會福利逐漸蛻變?yōu)椤皫в幸欢ǜ＠再|(zhì)”的社會公益事業(yè)。用于公共衛(wèi)生事業(yè)的政府財政開支日益減少，患者的醫(yī)藥費用成為醫(yī)院生存發(fā)展的主要經(jīng)費來源。由此產(chǎn)生的以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療、收受紅包等現(xiàn)象嚴(yán)重影響了患者對醫(yī)生的信任，傳統(tǒng)和睦的醫(yī)患關(guān)系不復(fù)存在，醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)性緊張狀態(tài)。社會環(huán)境和現(xiàn)實需要催化著醫(yī)務(wù)社會工作的產(chǎn)生。在這一時期，少數(shù)專業(yè)社會工作者開始進(jìn)入到社會福利與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中從事醫(yī)務(wù)社會工作實務(wù)，標(biāo)志著我國醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展進(jìn)入起步階段。2000—2006年是我國醫(yī)務(wù)社會工作初步發(fā)展時期。2000年，上海市東方醫(yī)院設(shè)立社會工作部，成為全國范圍內(nèi)首個開展社會工作實務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展社工實務(wù)具有重要的引領(lǐng)和示范作用。此后，上海、北京、廣東、山東、新疆、福建、天津、四川、浙江等地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)設(shè)置社會工作部，以醫(yī)護(hù)人員或?qū)I(yè)社會工作者為主要成員，開展健康照顧服務(wù)。2006年是社會工作發(fā)展極不平凡的一年。在這一年中共中央十六屆六中全會明確提出“建設(shè)宏大的社會工作人才隊伍”，具有劃時代的歷史意義。這既是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要依托，也是踐行人才強(qiáng)國戰(zhàn)略的重要保障。2006年7月20日，人事部、民政部聯(lián)合頒發(fā)了《社會工作者職業(yè)水平評價暫行規(guī)定》和《助理社會工作師、社會工作師職業(yè)水平考試實施辦法》，標(biāo)志著我國社會工作者職業(yè)水平評價制度正式建立，為加快社工人才隊伍建設(shè)提供制度化保障。

2007—2018 年是我國醫(yī)務(wù)社會工作快速發(fā)展時期。2006年之后，我國社會工作教育呈井噴式發(fā)展，全國范圍內(nèi)開設(shè)醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)的醫(yī)學(xué)院?？焖僭龆?。截至目前，全國共有 339 所大專院校開設(shè)了社會工作專業(yè)，其中有 9 所醫(yī)學(xué)院校開設(shè)醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)、形成了醫(yī)務(wù)社會工作教育體系。2007年召開的中國共產(chǎn)黨第十七次全國代表大會明確提出“努力使全體人民學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、推動建設(shè)和諧社會”。中國特色福利社會建設(shè)提上議事日程，對發(fā)展帶有福利屬性的醫(yī)務(wù)社會工作具有極大的推動作用。2008年6月，民政部、人社部舉辦首屆國家社會工作師資格考試，這標(biāo)志著我國社會工作人才評價制度建設(shè)進(jìn)入實施階段。2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次明確規(guī)定“完善醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，開展醫(yī)務(wù)社會工作”。2018年3月，《高級社會工作師評價辦法》的出臺是對社會工作者職業(yè)資格體系的進(jìn)一步完善和發(fā)展。2018年10月底，由國家衛(wèi)生健康委員會公布的《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃（2018—2020年）考核指標(biāo)》首次將醫(yī)務(wù)社會工作作為一項考核醫(yī)院的單獨指標(biāo)，標(biāo)志著我國醫(yī)務(wù)社會工作時代的來臨，醫(yī)務(wù)社工制度在我國醫(yī)院的普及必將指日可待。

2 醫(yī)務(wù)社會工作的主要問題及成因

（1）我國現(xiàn)行的醫(yī)藥衛(wèi)生體制和政策與醫(yī)務(wù)社會工作的價值倫理存在結(jié)構(gòu)性沖突。自改革開放特別是20世紀(jì) 90年代以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)從社會福利蛻變?yōu)椤罢畬嵭幸欢ǜ＠叩纳鐣媸聵I(yè)”，政府財政投入銳減。醫(yī)療機(jī)構(gòu)秉持商業(yè)化運作和市場化籌資模式，自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧。而醫(yī)務(wù)社會工作的本質(zhì)是社會福利，可以免費向一切有需求的患者及家屬提供專業(yè)服務(wù)。所以，醫(yī)務(wù)社會工作無法為醫(yī)院帶來直接的經(jīng)濟(jì)效益，而且還需醫(yī)院解決由提供社工服務(wù)帶來的相關(guān)費用。這樣一來，很多效益至上的醫(yī)院管理者對醫(yī)務(wù)社工的進(jìn)駐持抵觸態(tài)度。即便是進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會工作者在開展工作時也會遇到諸多問題。比如，大部分醫(yī)院沒有設(shè)置獨立的社會工作部，而是隸屬于行政職能部門。社工大部分時間都被行政工作占據(jù)，社工能夠開展專業(yè)服務(wù)的時間少之又少。個別醫(yī)院將社會工作部設(shè)置為一級獨立科室，但部門領(lǐng)導(dǎo)和大部分同事都不是專業(yè)人員，社工服務(wù)的開展和質(zhì)量得不到專業(yè)督導(dǎo)和評定。

（2）在醫(yī)務(wù)社會工作學(xué)院教育迅速發(fā)展的同時，人才培養(yǎng)模式中存在的問題也隨之凸顯。一是醫(yī)務(wù)社會工作教育側(cè)重理論，脫離或輕視實務(wù)，社工學(xué)生缺少實踐場所和實習(xí)基地，教學(xué)與實踐相互支撐、互為指導(dǎo)的局面尚未出現(xiàn)。二是大多數(shù)院校專業(yè)師資力量薄弱，教師并非社工專業(yè)出身，而是與之較為接近的其他專業(yè)。在教學(xué)指導(dǎo)過程中存在專業(yè)性不強(qiáng)的問題。而且社工教育目標(biāo)不明確，課程設(shè)置不合理的情況也時有發(fā)生。三是缺少必要的教學(xué)硬件設(shè)施，這樣的人才培養(yǎng)模式導(dǎo)致社工學(xué)生只擅長書本理論知識，社工的專業(yè)技巧和實務(wù)能力較弱。醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)性無法體現(xiàn)，醫(yī)務(wù)社會工作者難以得到社會的認(rèn)可。這也導(dǎo)致社會工作專業(yè)畢業(yè)生就業(yè)困難，就業(yè)后薪酬偏低，工作難度大，社工自身的專業(yè)認(rèn)同感下降。社工行業(yè)離職率高，專業(yè)人才流失嚴(yán)重。

（3）社會工作服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展與認(rèn)同任重道遠(yuǎn)?，F(xiàn)階段，我國社會工作服務(wù)機(jī)構(gòu)多為民辦社工機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)的特點一是創(chuàng)辦歷史短、規(guī)模小。大多數(shù)社工機(jī)構(gòu)成立于 2010年之后。社工機(jī)構(gòu)的人數(shù)通常在幾人至幾十人之間，有的甚至沒有專業(yè)人員。只有經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市中的個別社工機(jī)構(gòu)人數(shù)達(dá)到了百人以上；二是“催生性”強(qiáng)、“草根性”弱。大部分社會工作機(jī)構(gòu)都是在政府的推動下，或者是為了得到政府的購買服務(wù)，在社會工作發(fā)展的浪潮中催生出來的，而不是像很多“草根”社會組織那樣為了實現(xiàn)自己的使命而自我發(fā)展起來。這些為了成立而成立的社工服務(wù)機(jī)構(gòu)往往缺少專業(yè)社會工作者，服務(wù)效果較差，專業(yè)使命感和認(rèn)同感弱。有的甚至不知社會工作為何物。社工服務(wù)機(jī)構(gòu)的這些特點直接導(dǎo)致機(jī)構(gòu)出現(xiàn)服務(wù)專業(yè)性弱、服務(wù)內(nèi)容單一、機(jī)構(gòu)社工流動快、過分依賴政府、自身生存能力差等問題。這又使得機(jī)構(gòu)無法成為社工專業(yè)學(xué)生穩(wěn)定的實習(xí)場所或就業(yè)平臺，不利于社會工作的專業(yè)化和職業(yè)化。

3 構(gòu)建醫(yī)務(wù)社會工作專業(yè)共同體的現(xiàn)實路徑

當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革已進(jìn)入攻堅階段，醫(yī)務(wù)社會工作理應(yīng)發(fā)揮其改善醫(yī)患關(guān)系、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用。筆者認(rèn)為可通過構(gòu)建醫(yī)務(wù)社工專業(yè)共同體，改變社工教育院校、政府部門和社工服務(wù)機(jī)構(gòu)各自為戰(zhàn)的狀態(tài)，加強(qiáng)三者間的協(xié)調(diào)配合，使三者形成合力，推動醫(yī)務(wù)社會工作又好又快發(fā)展，助力醫(yī)療體制改革順利進(jìn)行。

（1）政府部門應(yīng)持續(xù)推進(jìn)中國特色社會福利制度建設(shè)。醫(yī)務(wù)社會工作的本質(zhì)是社會福利，一個國家的社會福利制度完善與否，直接決定著醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展?fàn)顩r。世界社會福利制度、衛(wèi)生保健體系與社會工作歷史普遍經(jīng)驗是，發(fā)達(dá)國家的社會福利制度和社會工作教育處于同步發(fā)展階段。我國則是社會工作教育早于社會福利制度發(fā)展，所以出現(xiàn)了社會工作有專業(yè)無職業(yè)的獨特現(xiàn)象。所以，構(gòu)建中國特色的現(xiàn)代社會福利制度、完善相關(guān)的社會福利政策是解決社會工作一切問題的最終落腳點。令人欣喜的是，改革開放四十年來，我國社會福利制度已發(fā)生全面轉(zhuǎn)型，社會福利覆蓋人群逐步擴(kuò)大，社會福利內(nèi)容日益豐富。最重要的是社會福利制度建設(shè)的戰(zhàn)略重點已由“以社會保障制度為重點”，升級為“以社會政策與社會服務(wù)為重點”，健康、教育、住房和就業(yè)服務(wù)成優(yōu)先領(lǐng)域。中國現(xiàn)代社會福利制度建設(shè)為醫(yī)務(wù)社工專業(yè)共同體的構(gòu)建提供了堅實的制度保障。

（2）政府部門與社工專業(yè)機(jī)構(gòu)健康互動對構(gòu)建社會工作專業(yè)共同體有著重要影響，需要政府部門與社工專業(yè)機(jī)構(gòu)共同努力。一方面，政府部門應(yīng)扮演促進(jìn)社工專業(yè)機(jī)構(gòu)發(fā)展的培育者，改變主體心態(tài)，與社工專業(yè)組織進(jìn)行平等互動。政府購買服務(wù)要因時因地制宜，確保夠買服務(wù)具有可持續(xù)性以及購買經(jīng)費的充足。同時通過立法的方式盡快建立保障社工機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的體制和機(jī)制。如民政部會同財政部共同出臺的“關(guān)于《政府購買社會工作服務(wù)的指導(dǎo)意見》”便是一個很好的開端。另一方面，社工專業(yè)機(jī)構(gòu)要不斷加強(qiáng)自身建設(shè)，提升專業(yè)能力，逐漸獲得社會認(rèn)可。逐漸降低對政府的依賴程度，開拓多元化的籌資渠道，如開展政府購買之外的服務(wù)項目，進(jìn)行社會籌款，基金會資助等，首要解決自身的生存問題。還要提升自身的綜合管理水平，建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)社工機(jī)構(gòu)良性發(fā)展。

（3）加強(qiáng)學(xué)校—機(jī)構(gòu)—政府三方聯(lián)動，完善社工人才培養(yǎng)模式。社會工作是一門實踐性極強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，偏重理論輕視實踐就會導(dǎo)致人才質(zhì)量的不達(dá)標(biāo)。社會工作的專業(yè)化與職業(yè)化也就無從談起。學(xué)校在教學(xué)過程中應(yīng)充分重視對學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)，應(yīng)與社工服務(wù)機(jī)構(gòu)等專業(yè)場所簽訂實踐或?qū)嵙?xí)合同，為學(xué)生創(chuàng)造合格、標(biāo)準(zhǔn)的實踐平臺。政府應(yīng)構(gòu)建平臺，制定吸引和留住社工人才的地方政策?？赏ㄟ^與高校、社工機(jī)構(gòu)之間的三方協(xié)議為社工人才的培養(yǎng)保駕護(hù)航，繼而建立本土化的社工人才隊伍。