宋艷霞，蘇鳴，陳璐，王建倉，任生剛，趙敬聰，楊素玲，王偉

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院，石家莊 050000)

近視是國內(nèi)外臨床最常見的一類兒童屈光不正，發(fā)病率逐年攀升，明顯增大眼部疾病發(fā)生的風(fēng)險，成為致盲的主要原因之一，嚴(yán)重影響患兒的視力和健康[1]。隨著高透氧性材料及接觸鏡技術(shù)的進(jìn)步，角膜塑形鏡在控制近視增長上取得重大進(jìn)步，成為近視防控的研究熱點，被認(rèn)為是控制兒童輕中度近視最有希望的技術(shù)。關(guān)于角膜塑形鏡控制近視和眼軸長度增長的機(jī)制仍不十分明確，目前總體研究認(rèn)為，角膜塑形鏡重塑角膜表面，改變了近視眼周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)，進(jìn)而控制近視的增長，但多集中于回顧性、小規(guī)模的短期隨訪研究，缺乏高級別證據(jù)支持[2,3]。與此同時，兒童輕中度近視眼的發(fā)生、發(fā)展往往是調(diào)節(jié)、像質(zhì)、視敏度等多因素共同參與的結(jié)果，單純從角膜形態(tài)的改變難以充分解釋其全部屈光狀態(tài)的改變。鑒于人眼在視覺工作中，尤其是在長時間的近距離工作中，調(diào)節(jié)功能的改變較為明顯，有理由認(rèn)為近視眼的發(fā)病機(jī)制與調(diào)節(jié)功能異常密切相關(guān)。然而調(diào)節(jié)功能所涉及的參數(shù)具有多樣性和復(fù)雜性，以張力性調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)滯后量、調(diào)節(jié)幅度等較為常見，且各參數(shù)之間相互影響，調(diào)節(jié)功能異常與多種功能密切相關(guān)[4]。對于不同調(diào)節(jié)功能輕中度近視患兒的角膜塑形鏡矯正效果及安全性有何差別，尚未形成統(tǒng)一定論，相關(guān)的研究鮮有報道。對此，本研究以調(diào)節(jié)幅度作為評價調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)，目的在于觀察不同調(diào)節(jié)幅度對輕中度近視患兒角膜塑形鏡控制效果及角膜功能的影響，進(jìn)一步闡釋角膜塑形鏡的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2016年1月～2017年1月接診的128例(128眼)輕中度近視兒童作為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)通過(批準(zhǔn)文號：20160102)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡7～14歲；確診為單純近視或復(fù)合近視散光；眼壓<21 mmHg，近視度數(shù)小于6.00D，柱鏡度數(shù)小于1.50D，最佳矯正視力≥1.00；眼位、眼前節(jié)和眼底檢查均正常；所有患兒及其監(jiān)護(hù)人知悉研究內(nèi)容，配合配戴、按時復(fù)查和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并鼻炎、精神異常、全身器質(zhì)性疾病及圓錐角膜、青光眼、干眼癥、白內(nèi)障等眼部疾病者；既往有影響屈光發(fā)育、視力和角膜塑形鏡驗配的用藥史或眼部外傷、手術(shù)史者；具有角膜塑形鏡配戴史或治療禁忌證者；屈光狀態(tài)有遠(yuǎn)視或混合性散光者；自理能力和治療依從性均較差，判斷難以理解或配合研究程序者。根據(jù)戴鏡前調(diào)節(jié)幅度是否高于平均值[(13.72±2.71)D]分為兩組。其中A組62例(62眼)，戴鏡前調(diào)節(jié)幅度低于平均值；男34例，女28例；年齡7～14(9.42±2.31)歲；角膜曲率38～47(43.25±1.56)D；等效球鏡度數(shù)-1.00～-5.00(-3.71±1.38)DS；眼軸長度21～27(24.92±0.73)mm；瞳孔直徑3～6(4.08±0.67)mm。B組66例(66眼)，戴鏡前調(diào)節(jié)幅度高于平均值；男39例，女27例；年齡7～14(9.25±1.97)歲；角膜曲率38～47(43.19±1.47)D；等效球鏡度數(shù)-1.00～-5.00(-3.69±1.42)DS；眼軸長度21～27(24.95±0.68)mm；瞳孔直徑3～6(4.11±0.58)mm。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 角膜塑形鏡驗配 所有患兒進(jìn)行一般檢查，以常規(guī)眼前后節(jié)檢查及淚膜檢查為主(包括視力、驗光、裂隙燈、角膜內(nèi)皮鏡、角膜地形圖、眼壓、眼底檢查)，排除眼部疾病和配戴角膜塑形鏡的禁忌證。屈光檢查使用日本尼德克NIDEK ARK-1電腦驗光儀測定屈光度及瞳孔直徑，在復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后進(jìn)行客觀驗光，等效球鏡度=球鏡度+1/2柱鏡度。使用芬蘭icare手持回彈式眼壓計測量眼壓，使用瑞士LS900光學(xué)生物測量儀(晶星900)測量眼軸長度，使用澳大利亞MedmontE300角膜地形圖儀測量角膜曲率，使用日本尼德克NIDEK CEM-530角膜內(nèi)皮顯微鏡測量角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積。在單眼調(diào)節(jié)幅度測量中，患兒配戴全矯眼鏡，采用推進(jìn)法測量調(diào)節(jié)幅度，以視標(biāo)第一次出現(xiàn)持續(xù)性模糊作為調(diào)節(jié)近點，以調(diào)節(jié)近點至角膜平面距離作為調(diào)節(jié)近點距離，連續(xù)測量3次，取平均值。上述檢查均由同一名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成操作。根據(jù)患兒的近視屈光度、角膜曲率、眼軸長度和瞳孔直徑等參數(shù)，試戴合適的角膜塑形鏡，試戴30 min后進(jìn)行熒光素染色，在裂隙燈下觀察適配情況，直至滿意配適且患兒耐受鏡片刺激并接受配戴。確定鏡片基弧，依據(jù)患兒的基弧和屈光狀態(tài)，逆幾何學(xué)設(shè)計夜戴型角膜塑形鏡[日本阿爾法(α)公司生產(chǎn)，注冊號：國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2016第3221583號]。各項參數(shù)：鏡片材料為Boston EM，鏡片直徑為9.80～11.59 mm，光學(xué)直徑為5.50～7.16 mm，基弧半徑為7.51～9.96 mm，透氧量系數(shù)Dk值為104，折射率為1.422，濕潤角35°。指導(dǎo)患兒及其監(jiān)護(hù)人正確配戴和保養(yǎng)鏡片，囑咐嚴(yán)格遵守配戴時間7～9 h，持續(xù)24個月。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo) 以回院復(fù)診或電話聯(lián)系的方式進(jìn)行隨訪，在第一次夜戴后次日、1周及1個月復(fù)診，之后每隔3個月復(fù)診一次，隨訪24個月，如果眼部不適則隨時復(fù)診或電話聯(lián)系。所有患兒選取左眼數(shù)據(jù)，若單眼接受角膜塑形者，則選取該眼作為觀察眼。記錄并比較兩組戴鏡前及戴鏡12、24個月的調(diào)節(jié)幅度、眼軸長度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積。

2 結(jié)果

所有患兒配鏡并完成24個月隨訪。

2.1 兩組戴鏡前后的調(diào)節(jié)幅度比較 見表1。A組戴鏡24個月的調(diào)節(jié)幅度增長量為(4.52±2.15)D，明顯大于B組的(0.98±0.47)D(P<0.05)。

表1 兩組戴鏡前后調(diào)節(jié)幅度比較

注：與本組戴鏡前相比，*P<0.05；與A組同時點相比，#P<0.05。

2.2 兩組戴鏡后眼軸長度比較 見表2。

表2 兩組戴鏡前后眼軸長度比較

注：與本組戴鏡前相比，*P<0.05；與A組同時點相比，#P<0.05。

2.3 兩組戴鏡前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積比較 兩組戴鏡12、24個月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積較戴鏡前均無明顯變化，且兩組同時點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組戴鏡前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積比較[M(Q1,Q3)]

2.4 輕中度近視兒童戴鏡前調(diào)節(jié)幅度與戴鏡24個月眼軸長度增長量的關(guān)系 輕中度近視兒童戴鏡前調(diào)節(jié)幅度與戴鏡24個月眼軸長度增長量呈正相關(guān)(r=0.645，P=0.000)。

3 討論

近年來，角膜塑形鏡對兒童輕中度近視的控制效果得到臨床學(xué)者廣泛認(rèn)可，已逐漸形成臨床共識，對于其作用機(jī)制仍不十分明確，成為當(dāng)前近視防控領(lǐng)域的研究熱點。如前言所述，周邊屈光理論被認(rèn)為角膜塑形鏡控制輕中度近視兒童眼軸增長的重要機(jī)制，但有待進(jìn)一步考證，如一項動物實驗研究指出，周邊的視覺信號對眼球正視化的影響明顯大于黃斑中心凹[5]。Bowrey等[6]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，輕中度近視兒童周邊屈光度更加偏向于遠(yuǎn)視離焦。對此，改變兒童輕中度近視眼患兒的周邊屈光度并非是控制近視眼進(jìn)展的唯一機(jī)制，調(diào)節(jié)、像差等因素亦可能參與其中。

鑒于輕中度近視兒童往往伴隨著調(diào)節(jié)功能異常，由此推測調(diào)節(jié)功能異?？赡苁且鸾曆郯l(fā)生、發(fā)展的另一獨立危險因素。也有研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)功能下降主要出現(xiàn)在進(jìn)展性近視眼中，若近視眼穩(wěn)定后，調(diào)節(jié)功能亦隨之恢復(fù)[7]?；谏鲜鲅芯浚P者推測，人為地提高輕中度近視兒童的調(diào)節(jié)功能，有望在控制近視增長上取得顯著進(jìn)展。本研究以調(diào)節(jié)幅度作為反映調(diào)節(jié)功能的觀察指標(biāo)，且研究發(fā)現(xiàn)，兩組戴鏡24個月的調(diào)節(jié)幅度均較戴鏡前增長。這與劉桂華等[8]的研究結(jié)果相符，說明配戴角膜塑形鏡能有效增長調(diào)節(jié)幅度，改善調(diào)節(jié)功能，對于減少調(diào)節(jié)滯后、增快調(diào)節(jié)速度和縮短潛伏期均具有積極作用。孫園等[9]研究認(rèn)為，配戴角膜塑形鏡后像差的顯著變化與調(diào)節(jié)幅度有關(guān)。Alku等[10]也曾發(fā)現(xiàn)，行角膜塑形術(shù)的受試者眼內(nèi)存在負(fù)球差，這可能與調(diào)節(jié)幅度增長有關(guān)。上述研究均從側(cè)面論證了調(diào)節(jié)功能與像差密切相關(guān)，可能是角膜塑形鏡控制近視增長的主要機(jī)制之一。同時本研究發(fā)現(xiàn)，A組戴鏡24個月的調(diào)節(jié)幅度增長量明顯大于B組，考慮在于調(diào)節(jié)幅度低的輕中度近視兒童存在高調(diào)節(jié)需求，此時配戴角膜塑形鏡，促使調(diào)節(jié)力增強(qiáng)，為支持角膜塑形鏡延續(xù)近視眼增長提供證據(jù)支持。

眼軸長度異常是導(dǎo)致兒童輕中度近視發(fā)生、發(fā)展的重要因素，亦是評價角膜塑形鏡控制效果的主要指標(biāo)之一[11]。本研究觀察發(fā)現(xiàn)A組戴鏡前及戴鏡12、24個月的眼軸長度并未明顯變化，提示調(diào)節(jié)幅度低的輕中度近視兒童配戴角膜塑形鏡后眼軸長度增長變得緩慢。值得注意的是，輕中度近視兒童戴鏡前調(diào)節(jié)幅度與戴鏡24個月眼軸長度增長量呈正相關(guān)，原因可能在于調(diào)節(jié)幅度低，兒童的調(diào)節(jié)滯后量增加，導(dǎo)致近視度數(shù)過快加深，調(diào)節(jié)需求較大，配戴角膜塑形鏡后明顯改善調(diào)節(jié)功能，減少調(diào)節(jié)滯后，進(jìn)而控制眼軸長度增長。高歡歡等[12]研究表明，像差、周邊屈光度和瞳孔等因素均可能影響近視眼進(jìn)展，對于戴鏡前調(diào)節(jié)功能好的近視兒童，調(diào)節(jié)功能可能并不主導(dǎo)近視眼增長，這可能是本研究B組戴鏡前及戴鏡12、24個月的眼軸長度變化明顯的主要原因。

鑒于角膜內(nèi)皮狀態(tài)是觀察角膜功能穩(wěn)定性的必備指標(biāo)之一，本研究采用角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和面積反映角膜功能[13]。于軍等[14]研究指出，輕中度近視兒童配戴角膜塑形鏡后，不可避免地出現(xiàn)角膜結(jié)構(gòu)暫時性調(diào)整，但對遠(yuǎn)期角膜生物力學(xué)(如角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和面積)均無明顯影響。另有研究表明，調(diào)節(jié)幅度并非兒童輕中度近視眼患兒配戴角膜塑形鏡后角膜功能的獨立影響因素[15,16]。本研究結(jié)果表明，兩組戴鏡24個月的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積均未較戴鏡前有明顯變化，且組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。提示不同調(diào)節(jié)幅度的兒童輕中度近視眼患兒配戴角膜塑形鏡后角膜功能均無明顯異常。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，可能在于角膜塑形鏡對角膜生物力學(xué)的影響是暫時的，僅通過壓力改變角膜的形狀，并未破壞角膜結(jié)構(gòu)，具有恢復(fù)至原來水平的可逆性。與本研究結(jié)果不同的是，杜亞茹等[17]研究指出，配戴角膜塑形鏡后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和內(nèi)皮六邊形細(xì)胞比例均呈下降趨勢，可能與兩項研究病例年齡、戴鏡時間不同有關(guān)。值得注意的是，國外研究發(fā)現(xiàn)，不同調(diào)節(jié)幅度的輕中度近視兒童在長期配戴角膜塑形鏡后存在中央?yún)^(qū)六角形內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量下降[18]，是否會進(jìn)一步影響遠(yuǎn)期角膜完整性，有待商榷。

綜上所述，調(diào)節(jié)幅度低的輕中度近視兒童配戴角膜塑形鏡后在控制眼軸長度增長上較調(diào)節(jié)幅度高具有優(yōu)勢，角膜功能未受明顯影響，可能與前者的調(diào)節(jié)幅度明顯改善且調(diào)節(jié)功能主導(dǎo)近視眼發(fā)展有關(guān)，這為研究角膜塑形鏡作用機(jī)制提供證據(jù)支持。但本研究僅以調(diào)節(jié)幅度反映調(diào)節(jié)功能，并未觀察其他調(diào)節(jié)指標(biāo)及與近視眼發(fā)展密切相關(guān)的指標(biāo)，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，設(shè)計全面、大樣本量和長期隨訪的臨床試驗，深入分析影響角膜塑形鏡近視眼控制效果的相關(guān)因素，進(jìn)而提高配戴角膜塑形鏡的可預(yù)測性。