■ 陳 潔 金萍妹 朱 潔 華 偉 李少品

2014年4月1日，根據(jù)《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于啟動(dòng)實(shí)施省級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的意見》，藥品零差率政策在浙江省省級(jí)公立醫(yī)院全面實(shí)施。近年來，癌癥發(fā)病率大幅增長(zhǎng)，且住院費(fèi)用的快速增長(zhǎng)給患者及國(guó)家都帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前已有一些關(guān)于藥品零差率對(duì)醫(yī)院影響的文獻(xiàn)[1]，但缺乏專門針對(duì)腫瘤專科醫(yī)院的研究。在此背景下，本研究以某三甲腫瘤?？漆t(yī)院的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，研究藥品零差率政策實(shí)施前后，10種常見惡性腫瘤住院費(fèi)用、藥占比、自費(fèi)藥占比的變化及對(duì)醫(yī)院用藥所產(chǎn)生的影響。并基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分別采用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型、遞歸模型來探討藥品零差率政策對(duì)10種常見惡性腫瘤住院費(fèi)用的影響，為政策的實(shí)施效果提供數(shù)據(jù)支持，為住院費(fèi)用的有效控制提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據(jù)ICD-10編碼，從病案系統(tǒng)中收集某三甲腫瘤專科醫(yī)院病例數(shù)排名前10個(gè)病種作為研究對(duì)象。出院日期為2011年4月1日 2017年3月31日，剔除項(xiàng)目不全及住院時(shí)間不滿1天的情況，最終得到267 750份樣本。

1.2 數(shù)據(jù)挖掘方法

1.2.1 遞歸模型。研究表明，很多因素會(huì)影響住院費(fèi)用并且影響程度有較大差異。比如手術(shù)治療方式能直接影響住院費(fèi)用，手術(shù)與非手術(shù)患者的住院天數(shù)不同又進(jìn)一步影響住院費(fèi)用，因此住院費(fèi)用影響因素之間存在著遞歸式系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。本研究用多元線性回歸建立聯(lián)立方程，分別以住院天數(shù)、住院費(fèi)用為因變量，采用兩階段最小二乘法對(duì)聯(lián)立方程進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，分析各影響因素對(duì)住院費(fèi)用的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)及總效應(yīng)[2]。遞歸模型可以揭示各變量之間的層次聯(lián)系，相對(duì)于簡(jiǎn)單回歸模型更加具有可解釋性。

1.2.2 BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型。BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是一種按誤差逆?zhèn)鞑ニ惴ㄓ?xùn)練的多層前饋網(wǎng)絡(luò)，是目前廣泛應(yīng)用的一種人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。理論已證明一個(gè)三層的BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)就可以完成任意的M維到N維的映射，即BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)具有較強(qiáng)的非線性映射能力。BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的優(yōu)點(diǎn)是其無需精確的數(shù)學(xué)模型，對(duì)樣本數(shù)據(jù)無假設(shè)要求，相對(duì)于一般的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型有更強(qiáng)的處理非線性問題的能力[3]。

2 結(jié)果與分析

2.1 研究對(duì)象基本情況

2011年4月 2017年3月，在該腫瘤醫(yī)院全部惡性腫瘤患者中（以第一診斷為主），病例數(shù)居前10位依次是肺惡性腫瘤、乳腺惡性腫瘤、鼻咽惡性腫瘤、結(jié)直腸惡性腫瘤、胃惡性腫瘤、宮頸惡性腫瘤、卵巢惡性腫瘤、甲狀腺惡性腫瘤、肝惡性腫瘤、食管惡性腫瘤。這些患者平均年齡為54.28±11.14歲，主要集中在40 68歲，該年齡段的患者占全部研究對(duì)象的90%。10種常見惡性腫瘤患者在性別分布上存在差異，其中女性占55%。

2.2 藥品費(fèi)用分析

實(shí)施藥品零差率后，次均住院費(fèi)用普遍增長(zhǎng)，主要是樣本時(shí)間跨度大（6年）、新技術(shù)的開展、通貨膨脹等因素導(dǎo)致總費(fèi)用的增長(zhǎng)。住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，藥品的相對(duì)值(藥占比)和絕對(duì)值（藥品費(fèi)）均下降，藥占比下降了6.4%，自費(fèi)藥占比降幅更大，達(dá)19.3%（表1）。這說明醫(yī)生對(duì)藥品種類的選擇有明顯的變化，更少使用自費(fèi)藥品。這主要得益于藥品收入與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益的脫鉤，醫(yī)生有內(nèi)生動(dòng)力對(duì)藥品進(jìn)行控制，從而使得藥品費(fèi)用，特別是自費(fèi)藥品費(fèi)用明顯下降。而自費(fèi)藥品費(fèi)用的降低，更能夠切切實(shí)實(shí)優(yōu)惠于患者。

2.3 遞歸模型分析

運(yùn)用遞歸模型分別以住院天數(shù)和住院費(fèi)用為因變量建立聯(lián)立方程組，對(duì)住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行分析，變量賦值見表2。

由于研究時(shí)間跨度大（6年），本研究在回歸之前采用同比居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)（CPI）對(duì)住院費(fèi)用進(jìn)行價(jià)格平減，消除通貨膨脹的影響。多元線性回歸模型對(duì)數(shù)據(jù)有獨(dú)立、正態(tài)、等方差的研究假設(shè)，因此本研究通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換對(duì)住院費(fèi)用和住院天數(shù)進(jìn)行預(yù)處理，即Y1=Lg住院天數(shù)、Y2=Lg住院費(fèi)用，分別將其作為遞歸模型的因變量。參考相關(guān)研究[4]，選擇年齡、性別、出院時(shí)間、疾病種類、是否有合并癥、支付方式、治療方式作為遞歸模型的自變量。以Y1=Lg住院天數(shù)為因變量，得到模型的檢驗(yàn)F＝7 231.59，P＝0.000，R2＝0.439；各變量的方差膨脹因子小于10，故不存在多重共線性問題（表3）。

再以Y2=Lg住院費(fèi)用為因變量，Y1和其余自變量進(jìn)行多元線性回歸，得到模型的檢驗(yàn)F＝41 776.3，P＝0.000，決定系數(shù)R2＝0.612，表明模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各自變量的方差膨脹因子小于10，故不存在多重共線性問題（表4）。

通過遞歸模型可以分析出各影響因素對(duì)住院費(fèi)用的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)及總效應(yīng)。年齡、性別、出院時(shí)間、疾病種類、是否有合并癥、支付方式、治療方式不但直接影響住院費(fèi)用，而且還能通過住院天數(shù)影響住院費(fèi)用，既有直接效應(yīng)也有間接效應(yīng)。住院天數(shù)是住院費(fèi)用最重要的影響因素，其次是治療方式；出院時(shí)間對(duì)住院費(fèi)用的影響效應(yīng)排名第4，且影響總效應(yīng)的符號(hào)為負(fù)，說明藥品零差率政策的實(shí)施對(duì)住院費(fèi)用有明顯的降低作用（消除通貨膨脹的影響后）。

表1 藥品零差率政策實(shí)施前后樣本醫(yī)院10類惡性腫瘤藥品費(fèi)用情況

2.4 BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型分析

BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型能夠反映每個(gè)變量的敏感系數(shù)，即每一單位自變量的變化對(duì)住院費(fèi)用的影響程度[5]。敏感系數(shù)越大，說明該自變量對(duì)因變量有更大的影響。BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在研究自變量和因變量的關(guān)系時(shí)，同時(shí)兼顧了多個(gè)自變量對(duì)因變量的共同影響，因此有更好的擬合性。對(duì)BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型每個(gè)變量的敏感系數(shù)與遞歸模型的研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，在8個(gè)影響因素中，對(duì)住院費(fèi)用的影響排名有6個(gè)一致或基本一致，有2個(gè)不一致，兩個(gè)模型研究結(jié)果的一致性達(dá)到75%（表5）。兩種模型研究結(jié)果都表明，住院天數(shù)對(duì)住院費(fèi)用的影響最大，其次是治療方式，而是否有合并癥、支付方式對(duì)住院費(fèi)用的影響都較低；藥品零差率的影響排名第4，說明藥品零差率政策的實(shí)施對(duì)住院費(fèi)用有較為明顯的降低作用。

表2 住院費(fèi)用影響因素的變量賦值

表3 住院天數(shù)影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

表4 住院費(fèi)用影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

表5 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與遞歸模型的分析結(jié)果比較

3 討論

藥占比是評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合管理水平的重要指標(biāo)，促進(jìn)合理用藥是醫(yī)院管理者努力的方向。實(shí)施藥品零差率后，醫(yī)生失去了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的利益驅(qū)動(dòng)，使得開高價(jià)藥、大處方得到了控制，住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)也得到了優(yōu)化，藥占比特別是自費(fèi)藥占比都有明顯下降，切切實(shí)實(shí)降低了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

采用BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和遞歸模型對(duì)10種常見惡性腫瘤住院費(fèi)用的影響因素分析都能很好地?cái)M合數(shù)據(jù)，且BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)分析的敏感系數(shù)與遞歸模型中的總效應(yīng)的結(jié)果相近。消除通貨膨脹因素的影響之后，藥品零差率政策的實(shí)施能有效降低住院費(fèi)用，取得了一定的成效，很大程度上減輕了患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

醫(yī)改之路任重道遠(yuǎn)，藥品零差率政策作為突破口和先行軍，更應(yīng)當(dāng)及時(shí)總結(jié)成效和問題，從而制定相應(yīng)的政策及應(yīng)對(duì)措施。藥品零差率政策確實(shí)切斷了醫(yī)院及醫(yī)生的利益驅(qū)動(dòng)，降低了藥品費(fèi)用，切切實(shí)實(shí)惠于民眾。但是仍然存在一些問題，比如政府集中招標(biāo)采購容易導(dǎo)致價(jià)格壟斷等。今后需要完善招標(biāo)采購的政策及流程，提高醫(yī)保支付比例，任何政策的制定都要保證患者切實(shí)受益。