■ 唐曉紅 劉曉云

隨著醫(yī)療服務供給與人民日益增長的護理服務需求之間的矛盾日益突顯，醫(yī)院護理人力資源管理壓力隨之增大。按照《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011-2015) 》的要求，到2015年，全國三級醫(yī)院、二級醫(yī)院的護士配置應當達到國家規(guī)定的護士配備標準，其中，三級醫(yī)院全院護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.8∶1，二級醫(yī)院應不低于0.6∶1[1]。2016年，徐奕旻等[2]對全國87所醫(yī)院的11 942名護士進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，床護比達標醫(yī)院僅占1/4，由此提示護理人力資源配置嚴重不足。由于護理人力資源配置的不足，護士工作負荷加重，工作滿意度下降，離職率逐漸升高，護理質(zhì)量無法保障[3]。護士頻繁離職正是護理人力資源短缺的重要原因。

隨著新醫(yī)改的推進，民營醫(yī)院發(fā)展迅速。截至2018年11月，全國民營醫(yī)院數(shù)量為20 404所，比公立醫(yī)院多8 332所，民營醫(yī)院成為我國護理人力資源載體的一個重要組成部分。然而，無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，降低護士離職率、提高護理隊伍的穩(wěn)定性已成為醫(yī)院管理者共同面臨的重要難題。離職傾向是離職前的一種心理狀態(tài)和前因變量，是預測離職行為的最佳變量[4-5]。本研究通過對某三級公立醫(yī)院與民營醫(yī)院護士離職傾向進行差異性分析，找出兩種體制醫(yī)院護士離職傾向的影響因素及其護理人力資源管理的優(yōu)缺點，為我國公立醫(yī)院與民營醫(yī)院提高護士穩(wěn)定性，優(yōu)化護理人力資源管理提供借鑒。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣的方法，于2018年10月抽取北京市某三級公立醫(yī)院和某三級民營醫(yī)院不同科室共479名護士作為調(diào)查對象，其中公立醫(yī)院樣本量為250人，民營醫(yī)院229人。納入標準：均取得護理執(zhí)業(yè)證書；從事護理臨床工作；工作時間≥1年。排除標準：實習護士、進修護士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具。①一般資料調(diào)查表：包括科室、年齡、性別、工作年限、最高學歷、職稱、婚姻狀況、聘用形式、月均夜班數(shù)、月均收入狀況、培訓次數(shù)等。②參考Mobley等[6]的離職傾向量表設計，該量表已在國外得到廣泛應用。量表包含離職念頭：“目前有沒有過離開本醫(yī)院的想法”；尋找傾向：“未來是否會去尋找一份新的工作”；外在機會：“目前的條件在別的單位找到合適的職位的可能性”3個條目。量表采用Likert 5級計分法，從完全不符到完全符合分別得1～5分，得分越高離職傾向越嚴重。

1.2.2 資料來源及收集方法?，F(xiàn)場發(fā)放問卷，在自愿知情的條件下由調(diào)查對象自行填寫問卷。發(fā)放問卷500份，剔除無效問卷21份，有效問卷共計479份，有效回收率為95.8%。除問卷調(diào)查外，隨機訪談兩所醫(yī)院護士長各3名、護士各5名，了解該醫(yī)院護理人力資源管理中哪些措施對其職業(yè)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，并在其知情同意情況下對訪談內(nèi)容予以錄音。

1.3 統(tǒng)計學處理

調(diào)查資料核查無誤后錄入EpiData 3.0，數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)入SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進行描述性分析，計量資料采用±s表示；采用兩獨立樣本t檢驗、卡方檢驗、回歸分析等對數(shù)據(jù)進行分析。α=0.05 為統(tǒng)計檢驗水平。定性訪談資料采用主題框架法進行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查對象的一般資料見表1。

表1 某公立醫(yī)院與民營醫(yī)院護士一般資料

表2 某公立醫(yī)院與民營醫(yī)院護士不同工作特征比較

在護理人力資源管政策方面，公立醫(yī)院有3種聘用方式，正式護士139人（55.6%），其中包括正式在編77人（30.8%）、正式合同制（無事業(yè)編）62人（24.8%），人事代理111人（44.4%）；民營醫(yī)院無事業(yè)編，只有一種聘用方式，即正式合同制229人（100%），二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。公立醫(yī)院績效占收入超過40%的有198人（89.6%），民營醫(yī)院績效占收入超過40%的有28人（15.5%），二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。認為醫(yī)院重視培訓的公立醫(yī)院護士占51.2%，民營醫(yī)院79.5%，民營醫(yī)院重視程度較公立醫(yī)院高，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。公立醫(yī)院每年參加培訓次數(shù)超過10次的護士占16.2%，民營醫(yī)院30.9%，民營醫(yī)院培訓次數(shù)較公立醫(yī)院多，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。公立醫(yī)院每月夜班數(shù)量6次及以上的護士占68.8%，民營醫(yī)院52.4%，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。職稱、收入兩方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。詳見表2。

2.2 公立醫(yī)院與民營醫(yī)院護士離職傾向得分比較

被調(diào)查的兩種體制醫(yī)院離職傾向?qū)Ρ冉Y(jié)果顯示，“目前有沒有過離開本醫(yī)院的想法”該條目公立醫(yī)院護士得分均數(shù)高于民營醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；“目前的條件在別的單位找到合適的職位的可能性”該條目民營醫(yī)院護士得分均數(shù)高于公立醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；“未來是否會去尋找一份新的工作”該條目兩醫(yī)院護士得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

2.3 不同工作特征的護理人員離職傾向比較結(jié)果

“目前有沒有過離開本醫(yī)院的想法”能夠較為直接地反映目前兩所醫(yī)院護士的離職意愿，將該項目選項劃分為有離職傾向與無離職傾向兩大類。將各工作特征選項分為如表4所示兩分類，對不同工作特征的護理人員是否有離職傾向進行檢驗，結(jié)果顯示編制、績效占收入比、收入增長情況、培訓重視程度及培訓次數(shù)、夜班數(shù)量及年假是否帶薪均對離職意愿產(chǎn)生影響，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。職稱、每周工作時長、月收入與是否有離職傾向差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.4 公立醫(yī)院與民營醫(yī)院護理人員離職傾向差異的影響因素

以目前是否有離職意愿為因變量，以醫(yī)院屬性、調(diào)查對象基本資料及護理人力管理措施為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，在控制醫(yī)院屬性、年齡、職稱、學歷、工作年限、子女情況、編制、收入、工作時長、年假/教學假是否帶薪等混雜因素后，年參加培訓次數(shù)、醫(yī)院對培訓的重視程度、月夜班數(shù)量這3個護理人力管理措施對兩種屬性醫(yī)院離職傾向差異產(chǎn)生影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。護士年參加培訓次數(shù)越多的醫(yī)院，離職傾向越低，OR=0.253（95%CI：0.11～0.581）；對培訓重視程度越高的醫(yī)院，護士離職傾向越低，OR=0.436(95%CI：0.247～0.769)；夜班數(shù)量越多的醫(yī)院，護士離職傾向越高，OR=2.531(95%CI：1.345～4.762)。詳見表5。

表3 公立醫(yī)院與民營醫(yī)院護士離職傾向得分比較分析結(jié)果

表4 不同工作特征的護理人員離職傾向比較

3 討論

3.1 培訓及夜班排班數(shù)量是公立醫(yī)院與民營醫(yī)院護士離職傾向產(chǎn)生差異的護理人力資源管理因素

人員培訓成為對護士離職傾向產(chǎn)生影響的重要因素。護士參加培訓次數(shù)及醫(yī)院對培訓的重視程度從一定程度上反映了人才培養(yǎng)及職業(yè)發(fā)展對護士隊伍穩(wěn)定性起到重要作用。數(shù)據(jù)顯示，民營醫(yī)院護士參加培訓次數(shù)較公立醫(yī)院多，重視程度也較公立醫(yī)院高，在培訓方面更具優(yōu)勢。由于社會地位、編制等因素限制，民營醫(yī)院在吸引人才方面較公立醫(yī)院沒有明顯優(yōu)勢，在激烈的人才競爭中，民營醫(yī)院更加注重人才的培養(yǎng)，關注護士職業(yè)發(fā)展，重視培訓。民營醫(yī)院有護士表示“我們醫(yī)院很重視培訓，培訓內(nèi)容也很豐富，比如說PPT制作、新聞輿情的管理、領導力提升、非暴力溝通等，這些很新穎的培訓內(nèi)容是公立醫(yī)院很少有的，在這里感覺自己的視野開闊很多”“醫(yī)院對培訓投入很多，很多引用了企業(yè)的培訓理念，形式內(nèi)容都讓我們覺得做的很專業(yè)，理念先進，對我們的職業(yè)發(fā)展幫助很大”。公立醫(yī)院有護士表示“我們醫(yī)院培訓多是專業(yè)操作，形式單一枯燥，很多都是流于形式，大家參加積極性也不高”。因此，民營醫(yī)院先進的培訓理念及形式內(nèi)容，使護士綜合能力得到培養(yǎng)，有較好的職業(yè)體驗，離職傾向也較低。

另一方面，夜班數(shù)量是護士工作強度的重要衡量指標。每月夜班數(shù)量統(tǒng)計顯示，該公立醫(yī)院明顯比民營醫(yī)院多，對兩醫(yī)院離職傾向產(chǎn)生影響。夜班數(shù)量越多，工作強度越高，護士離職意愿越強。“夜班太累了，作息不規(guī)律，感覺生活受到嚴重影響”“有了孩子之后更不愿意上夜班了，晚上沒辦法陪伴孩子”“夜班對身體傷害太大了”“患者太多，人手不足，倒夜班頻次越來越高，身體有些吃不消”?？梢姡{(diào)查的民營醫(yī)院在夜班排班頻次較公立醫(yī)院更為合理，有利于護士隊伍的穩(wěn)定性。

表5 兩種體制醫(yī)院護理人員離職傾向Logistic回歸模型

3.2 護士聘用方式對兩種屬性醫(yī)院護士的離職意愿沒有顯著影響

在所調(diào)查的公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的護理人力資源管理政策中，明顯看出兩種屬性醫(yī)院護士的聘用方式不同。民營醫(yī)院護士全部采用與醫(yī)院簽訂的正式合同制，所有護士同工同酬，且享受同等的職業(yè)發(fā)展機會；而公立醫(yī)院護士聘用方式有3種，包括正式事業(yè)編制、與醫(yī)院簽訂的正式合同無事業(yè)編、與第三方簽訂合同的人事代理制，后兩種聘用方式除無戶口及住房補貼外，享受與在編護士同工同酬，且具備同樣的晉升機會。在單因素卡方檢驗結(jié)果中顯示，正式編制及合同的護士與第三方人事代理的護士離職傾向差異有統(tǒng)計學意義，但正式編制及合同護士離職傾向高于第三方人事代理，這與以往相關研究結(jié)果有很大不同[7]。從訪談中了解到，“我們更看重收入”“像我們第三方代理的護士，大部分學歷是專科，進入三級醫(yī)院很難，并且大醫(yī)院掙得多一些，我們很珍惜這樣的就業(yè)機會”“生活壓力很大，收入高更實際”“都是同工同酬，我們跟正式的福利待遇一樣，編制不那么重要”，由于正式編制及合同制護士的招聘條件普遍較高，而資質(zhì)受限的護士很難獲得正式編制或合同，他們更看重收入和待遇。因此，收入較高且同工同酬的三級公立醫(yī)院成為他們青睞的選擇，離職意愿較低。但在多因素回歸分析中顯示，聘用方式的不同并不是影響兩所醫(yī)院護士產(chǎn)生離職傾向護理人力管理政策，可能與護士的收入水平及待遇同工同酬有關，這與訪談結(jié)果相一致。

3.3 薪酬結(jié)構(gòu)不是導致兩種屬性醫(yī)院護士離職意愿有差異的人力資源管理政策

兩所醫(yī)院在護士的薪資分配結(jié)構(gòu)明顯不同。該民營醫(yī)院采用企業(yè)薪酬分配結(jié)構(gòu)模式，即“基本工資+崗位工資+績效考核”，其中基本工資與崗位工資構(gòu)成固定工資，相對穩(wěn)定，績效考核作為科室對護士工作的激勵部分，占收入的比重較低，98.3%的護士績效占收入比例在50%以下；而公立醫(yī)院仍然采用事業(yè)單位的薪酬分配模式，固定工資較低，收入主要是以績效獎金為主，83.7%的護士認為績效占收入超過50%。兩種薪酬分配結(jié)構(gòu)對于收入的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，固定工資占比較大，績效占比小，護士收入波動性較小，收入穩(wěn)定性較好，護士離職傾向較低，薪酬結(jié)構(gòu)體系對護士的穩(wěn)定性有重要影響，但在多因素回歸分析中顯示，績效占比即薪酬結(jié)構(gòu)不是導致兩醫(yī)院離職傾向差異的管理政策。通過訪談了解到，護士普遍看重總收入的多少，對于收入中績效與工資占比沒有認知上的界定，“不管是獎金還是工資，我們只在乎總收入”，而兩所醫(yī)院護士收入水平差異無統(tǒng)計學意義，因此，從一定程度上解釋了薪酬結(jié)構(gòu)不是兩所醫(yī)院的離職意愿產(chǎn)生差異的原因。

3.4 局限性

由于只針對北京市兩所三級醫(yī)院進行研究，目的主要在于通過對比研究，發(fā)現(xiàn)兩種屬性醫(yī)院的護理人力資源政策采取的哪些措施能夠?qū)е伦o士離職傾向產(chǎn)生差異性影響，分析原因及各自優(yōu)缺點，為兩種體制醫(yī)院降低護士離職傾向，穩(wěn)定護理隊伍，取長補短，優(yōu)化護理人力資源管理策略提供實證研究及借鑒，不強調(diào)其代表性。

4 結(jié)論

無論是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，護理人力資源都是醫(yī)院人力資源的重要組成部分，直接影響醫(yī)院醫(yī)療服務的發(fā)展?？茖W、合理的護理人力資源配置與管理可提高醫(yī)療、護理質(zhì)量，并減少護理人員的流失，促進護理學科發(fā)展[8]。護士離職傾向的調(diào)查有助于了解影響護士穩(wěn)定性的心理狀態(tài)，分析原因，及時調(diào)整管理策略，進行早期干預。本研究結(jié)果顯示，兩種體制的醫(yī)院護士離職傾向差異存在統(tǒng)計學意義，公立醫(yī)院離職傾向高于民營醫(yī)院。招聘方式、收入增減、績效占收入比、培訓重視程度及參加數(shù)量、夜班數(shù)量是影響護士離職傾向的人力資源管理措施，而其中只有培訓重視程度及參加數(shù)量、夜班數(shù)量是造成兩種體制醫(yī)院離職傾向存在差異的管理措施，而招聘方式、績效占比即薪酬結(jié)構(gòu)不是造成兩醫(yī)院離職傾向差異的措施。由此可見，兩種醫(yī)院由于體制而固有的原因，包括聘用方式、薪酬結(jié)構(gòu)不同等并不是造成公立醫(yī)院與民營醫(yī)院離職傾向有差異的原因。隨著社會發(fā)展及醫(yī)療體制改革的推進，民營醫(yī)院的飛速發(fā)展，舊的體制觀念也在更新，越來越多的護士更加關注收入水平、工作強度、培訓與職業(yè)發(fā)展等自身利益相關的管理政策，傳統(tǒng)認識上的編制、薪酬結(jié)構(gòu)等因素的影響被減弱，這與以往很多研究結(jié)論有所不同。因此，公立醫(yī)院應及時調(diào)整護理人力資源管理策略[9]，取長補短，合理優(yōu)化護理人力配置、工作強度，完善培訓體系，做好護士職業(yè)培養(yǎng)，實現(xiàn)其職業(yè)價值，才能在與民營醫(yī)院護理人才競爭中保障護理人力資源的穩(wěn)定性[10]。