■ 董 雪 郭 夢 魏 震 孫樹印

績效薪酬與醫(yī)務(wù)人員的工作積極性、服務(wù)效率等息息相關(guān)，公立醫(yī)院績效薪酬改革是公立醫(yī)院改革的重點[1]?？冃Ч芾眢w系是以績效為中心，鮮明體現(xiàn)醫(yī)院導(dǎo)向性的一種內(nèi)部管理制度，是實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和體現(xiàn)醫(yī)院定位的核心手段[2]。為進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，國務(wù)院辦公廳于2019年發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，確定了55項三級醫(yī)院的考核指標(biāo)，從醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等方面深入考量，強化績效考核導(dǎo)向，推動醫(yī)院落實公益性，實現(xiàn)預(yù)算與績效管理一體化，提高其醫(yī)療服務(wù)能力和運行效率。

J醫(yī)院作為一所有悠久歷史的百年老院，醫(yī)療服務(wù)輻射周邊4省30多個縣市區(qū)，是當(dāng)?shù)丶爸苓叺貐^(qū)醫(yī)療急救、教學(xué)科研和保健康復(fù)中心。為了提高醫(yī)院的精細(xì)化管理水平、提高廣大醫(yī)務(wù)人員工作積極性，J醫(yī)院于2016年啟動績效改革，通過近3年的實踐，建立了基于RBRVS和DRGs、成本控制和質(zhì)量管理并重的績效管理體系，在提高工作效率、提升員工工作積極性、改善醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)等方面效果明顯。

1 績效體系設(shè)計和實施

1.1 RBRVS績效體系

RBRVS績效體系對所有診療項目進(jìn)行定量賦分[3]，主要從4個方面衡量醫(yī)務(wù)人員的勞動付出：消耗的工作時間、技能和專業(yè)分析能力、知識和腦力勞動的復(fù)雜要求以及患者醫(yī)源性風(fēng)險相關(guān)心理壓力。

J醫(yī)院于2016年引入RBRVS績效體系，成立績效改革小組，確定績效改革方案。建立RBRVS績效體系關(guān)鍵環(huán)節(jié)是確定項目的點數(shù)。J醫(yī)院通過HIS系統(tǒng)導(dǎo)出收費項目數(shù)據(jù)，按照RBRVS字典，對全院除藥品、材料外的所有診療項目一一對應(yīng)，賦予點數(shù)。根據(jù)不同的工作性質(zhì)，將項目分成醫(yī)療項目、護(hù)理項目、醫(yī)護(hù)合作項目。在具體測算中，計算科室績效時要減去績效成本（績效成本指科室可控的成本，包括設(shè)備折舊、水電氣暖、人員成本、不收費的材料等）。因此，RBRVS績效計算公式：科室績效＝科室總點數(shù)×點單價-科室績效成本。

1.2 DRGs績效體系

RBRVS績效體系相對客觀地體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的工作量和勞動付出，但是對患者所患疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度沒有予以很好的體現(xiàn)。DRGs對這一短板進(jìn)行了很好的補充。

DRGs是目前國際社會比較流行的醫(yī)療保險支付方式[4]。我國從20世紀(jì)80年代開始研究DRGs的應(yīng)用。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，一些地區(qū)開始將DRGs應(yīng)用于醫(yī)療管理的實際工作中。J醫(yī)院于2018年開始運營DRGs系統(tǒng)，2019年正式加入績效考核體系。主要實施步驟是每月將所有出院病歷按疾病嚴(yán)重程度、患者年齡、住院天數(shù)、手術(shù)操作等因素分組，賦予每個組別對應(yīng)的權(quán)重（RW）。疾病越嚴(yán)重、手術(shù)難度越大，權(quán)重分值越高。

科室DRGs績效＝∑（相應(yīng)的DRGs疾病組的RW值×出院人數(shù)×單價） 。

1.3 實時成本監(jiān)測系統(tǒng)的應(yīng)用

隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，藥品零加成、耗材零加成先后推行，為了加強醫(yī)院的經(jīng)營管理水平，形成高效、低耗的運營模式，醫(yī)院必須加強成本控制，提高有限的醫(yī)療資源的利用效率。

2018年，J醫(yī)院與技術(shù)單位合作研發(fā)了實時成本監(jiān)測系統(tǒng)，將科室所有的成本按照一定的分?jǐn)傄?guī)則分?jǐn)偟剿械氖召M項目上，科室可以從此系統(tǒng)上動態(tài)監(jiān)測在院患者和出院患者資源消耗的情況，便于科室更好地管控成本。

1.4 關(guān)鍵績效指標(biāo)

關(guān)鍵績效指標(biāo)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)管理的需要設(shè)定，體現(xiàn)醫(yī)院的管理導(dǎo)向，并且每年根據(jù)實際情況適度調(diào)整[5]。責(zé)任考核部門按照醫(yī)院規(guī)定每月進(jìn)行考核，考核結(jié)果與科室績效掛鉤。

2 績效管理體系的效果評價

2.1 醫(yī)院各項指標(biāo)大幅增長

基于RBRVS和DRGs的績效體系改變了以往以收支結(jié)余為基礎(chǔ)的績效模式，以工作量核算為基礎(chǔ)，多勞多得[6]，促進(jìn)了職工的工作積極性，醫(yī)院整體發(fā)展態(tài)勢良好，各項指標(biāo)得到明顯提升，收入結(jié)構(gòu)也得到了明顯改善。

與2 0 1 5年相比，2 0 1 8年醫(yī)院門急診量增長88%，出院人次增長80%，手術(shù)臺次增長144%。各項工作指標(biāo)在2016-2017年增長較快，2018年逐漸趨于穩(wěn)定（表1）。

與2015年相比，2018年J醫(yī)院藥品耗材收入占比下降17.3%，檢查化驗收入占比增長3.7%，手術(shù)收入占比增長3.1%，治療護(hù)理收入占比增長10.5%（表2）。醫(yī)療服務(wù)性收入是指除了藥品耗材檢查化驗之外的收入，是真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的部分。J醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)性收入比例逐漸增長，2015年為14.3%，2018年為27.9%，增長13.6%。

2.2 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提升

DRGs績效體系能更好評價臨床住院科室診治疑難疾病的能力、服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量，鼓勵科室收治急危重癥、提高手術(shù)率，鼓勵高精尖手術(shù)、提高整體手術(shù)難度，鼓勵開展新技術(shù)、新項目，診大病、治大病。

表1 2015-2018年J醫(yī)院工作量變化情況

表2 2015-2018年J醫(yī)院整體收入結(jié)構(gòu)變化情況（%）

J醫(yī)院DRGs系統(tǒng)2018年下半年開始上線運行，2019年開始與績效管理體系相結(jié)合。因此，本研究提取數(shù)據(jù)時將2018年1 6月作為改革前，2019年1 6月作為改革后，對比各項數(shù)據(jù)差異。結(jié)果如表3所示，DRGs分組增加了18組，增長2.6%，總權(quán)重增加了4431分，增長4.8%，CMI提高了0.02，增長2.2%。

進(jìn)一步分析各病例的權(quán)重分組情況，結(jié)果見表4。低權(quán)重組（0＜RW≤1）占比降低0.4%，中權(quán)重組（1＜RW≤2)和高權(quán)重組（RW＞2）所占比例分別提升0.2%和0.3%。

2.3 科室成本控制意識增強

以往是從結(jié)余中提取一定比例再結(jié)合其他的工作量指標(biāo)計算績效，成本雖也涵蓋其中，但是對于臨床科室來說，起到的控制作用有限。RBRVS績效體系直接從科室績效中扣除可控成本，再結(jié)合實時成本監(jiān)測系統(tǒng)，大大增強了醫(yī)生護(hù)士對成本的控制意識，減少了不必要的支出和浪費。

3 討論

3.1 運用多種績效管理工具，保證績效考核公平性

RBRVS和DRGs是目前應(yīng)用廣泛的兩種績效管理工具，兩者各有利弊。RBRVS以工作量考核為基礎(chǔ)，體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，但是忽略了疾病的復(fù)雜程度和風(fēng)險；DRGs有利于規(guī)范臨床路徑，鼓勵收治疑難重癥，但僅限于評價住院科室，不能評價醫(yī)技科室和門診科室，且依據(jù)病案首頁提取，因而病案首頁的質(zhì)量對于績效結(jié)果影響頗大。

表3 改革前后J醫(yī)院DRGs相關(guān)數(shù)據(jù)分析

表4 各病例權(quán)重分組在改革前后分布情況

因此，在績效體系設(shè)計中，要綜合考慮兩種工具的優(yōu)勢劣勢，在不同類型科室合理分配RBRVS和DRGs的權(quán)重，體現(xiàn)績效公平性。

3.2 合理制定關(guān)鍵績效指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升

從實行藥品零差率以及分級診療以來，J醫(yī)院的次均費用呈上升趨勢，是目前較為嚴(yán)峻的一個問題。制定的藥占比、耗占比等關(guān)鍵指標(biāo)考核對于控制藥品耗材占比起到一定的作用，但是全院一致的衡量標(biāo)準(zhǔn)對于部分藥品耗材占比較大的科室缺乏一定的科學(xué)合理性；隨著耗材零差價的到來，醫(yī)院將面臨更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在這樣的形勢下，醫(yī)院應(yīng)該充分利用信息系統(tǒng)，用更科學(xué)的方式管控藥品耗材，結(jié)合DRGs系統(tǒng)，制定更科學(xué)合理的關(guān)鍵績效指標(biāo)，進(jìn)而在保障醫(yī)療質(zhì)量提升的前提下合理控制成本和調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。

3.3 動態(tài)優(yōu)化績效管理體系，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理

績效管理不是一成不變，是一個持續(xù)優(yōu)化的過程。對績效管理體系進(jìn)行實時監(jiān)測和客觀評估是確保分配制度平穩(wěn)運行的重要保障。因此，要實時監(jiān)控科室數(shù)據(jù)，出現(xiàn)異常情況要及時分析、查找原因，對于績效方案的不合理之處及時修正調(diào)整，對于科室的自身發(fā)展問題及時督促改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院整體精細(xì)化管理水平提升。