■ 楊曉雪 秦成勇 賈莉英

城市公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)。2015年5月，國(guó)務(wù)院頒布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等方式，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。2016年5月，山東省下發(fā)《關(guān)于做好省屬公立醫(yī)院綜合改革啟動(dòng)有關(guān)工作的通知》要求自2016年6月1日起，省屬公立醫(yī)院取消除中藥飲片外所有藥品加成，同時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制[1]。目前國(guó)內(nèi)有較多對(duì)公立醫(yī)院綜合改革的效果研究，研究方法多樣，觀察分析案例從浙江[2]、湖北[3]、寧夏[4]等均有涉及，但很多只是針對(duì)門診或者住院費(fèi)用單獨(dú)進(jìn)行分析，未對(duì)醫(yī)療收入進(jìn)行總體分析。本研究通過(guò)對(duì)2014-2017年山東省政策實(shí)施前后該三甲公立醫(yī)院門診和住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況同時(shí)進(jìn)行分析，探討各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響，為優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），收集了某三甲醫(yī)院2014-2017年醫(yī)療收入的各項(xiàng)明細(xì)，門診收入包括掛號(hào)、檢查、化驗(yàn)、手術(shù)、治療、衛(wèi)生材料、藥品 (包含西藥、中草藥和中成藥收入) 以及其他門診收入；住院收入包括床位、診察、檢查、診療、手術(shù)、化驗(yàn)、護(hù)理、衛(wèi)生材料、藥品( 包含西藥、中草藥和中成藥收入) 以及其他住院收入。

1.2 研究方法

本研究采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法，通過(guò)分析醫(yī)療收入構(gòu)成的總體特征和結(jié)構(gòu)變動(dòng)趨勢(shì)的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，綜合反映醫(yī)療收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。該分析方法主要用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值反映醫(yī)療收入中各項(xiàng)變動(dòng)方向和變動(dòng)程度，用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率反映該項(xiàng)目對(duì)整個(gè)醫(yī)療收入變動(dòng)的影響程度。具體計(jì)算公式：（1）結(jié)構(gòu)變動(dòng)值=Xi1-Xi0，i表示收入項(xiàng)目序號(hào)，0表示期初，1表示期末。Xi0表示第i項(xiàng)收入初期占總費(fèi)用的比重，Xi1表示第i項(xiàng)收入在期末占總費(fèi)用的比重；（2）結(jié)構(gòu)變動(dòng)度=Σ|Xi1-Xi0|；（3）結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/(Σ|Xi1-Xi0|)×100%。

2 結(jié)果與分析

2.1 門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況分析

2014-2017年該院門診收入構(gòu)成比排在前三位的依次為藥品收入、檢查收入、化驗(yàn)收入。實(shí)行改革后與改革前比較，藥品收入在門診收入中的構(gòu)成比降低了9.59%，衛(wèi)生材料收入構(gòu)成比增加了4.43%，檢查化驗(yàn)收入構(gòu)成比增加了3.39%，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)性收入的掛號(hào)、診察、治療、手術(shù)等收入項(xiàng)目的構(gòu)成比和增加了1.34%。詳見(jiàn)表1。

2014-2017年該院門診收入總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為23.32%，結(jié)構(gòu)變化幅度較大。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大的為2015-2016年，變動(dòng)最大的項(xiàng)目為藥品收入，下降了4.87%。改革后，結(jié)構(gòu)變動(dòng)值由負(fù)向變動(dòng)轉(zhuǎn)為正向變動(dòng)的項(xiàng)目有診察收入、化驗(yàn)收入及治療收入，說(shuō)明這些項(xiàng)目構(gòu)成比有所增長(zhǎng)；而結(jié)構(gòu)變動(dòng)值由正向變動(dòng)轉(zhuǎn)為負(fù)向變動(dòng)的項(xiàng)目有手術(shù)收入和衛(wèi)生材料收入，說(shuō)明這些項(xiàng)目在門診收入中的構(gòu)成比有所降低；藥品收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值在改革前后均為負(fù)數(shù)，說(shuō)明藥品收入構(gòu)成比一直處于下降趨勢(shì)。詳見(jiàn)表2。2014-2017年，門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的為藥品收入，其次為衛(wèi)生材料收入，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)性收入項(xiàng)目累積結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率和為23.5%，說(shuō)明改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)性收入項(xiàng)目影響不大。詳見(jiàn)表3。

2.2 住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況分析

2014-2016年該院住院收入構(gòu)成比前三位依次為藥品收入、衛(wèi)生材料收入、治療收入。改革后，2017年，衛(wèi)生材料收入構(gòu)成比成為住院收入中首位，藥品收入降為第二位。改革后藥品收入在住院收入中的構(gòu)成比降低了10.23%，衛(wèi)生材料收入構(gòu)成比增加了3.07%，檢查化驗(yàn)收入構(gòu)成比增加了2.02%，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)性收入的掛號(hào)、診察、治療、手術(shù)等收入項(xiàng)目的構(gòu)成比和增加了4.14%。詳見(jiàn)表4。

表1 2014-2017年門診收入構(gòu)成情況（%）

表2 2014-2017年門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度（%）

表3 2014-2017年門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）

2014-2017年該院住院收入總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為21.18%，期間收入結(jié)構(gòu)變化的幅度較大(表5、表6)。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大的在2015-2016年，變動(dòng)最大的項(xiàng)目為藥品收入，下降了5.13%。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值由負(fù)向變動(dòng)轉(zhuǎn)為正向變動(dòng)的項(xiàng)目有床位收入、診察收入和手術(shù)收入，說(shuō)明改革促進(jìn)勞務(wù)性收入項(xiàng)目的構(gòu)成比增長(zhǎng)；而藥品收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值由正向變動(dòng)轉(zhuǎn)為負(fù)向變動(dòng)，說(shuō)明改革推動(dòng)藥品收入構(gòu)成比降低。2014-2017年，住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的為藥品收入48.30%，其次為衛(wèi)生材料收入。體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)性收入項(xiàng)目的累積結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率和為27.62%，說(shuō)明改革對(duì)住院收入中醫(yī)療服務(wù)性收入影響不大。

表4 2014-2017年住院收入構(gòu)成情況（%）

表5 2014-2017年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度（%）

表6 2014-2017年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率（%）

3 討論

3.1 取消藥品加成效果顯現(xiàn)，但藥品收入占比依舊較大

門診和住院收入構(gòu)成比的分析結(jié)果顯示，藥品收入構(gòu)成比一直呈下降趨勢(shì)，反映了改革對(duì)該三甲綜合性醫(yī)院有明顯效果。但是在改革后，2017年，藥品收入占門診收入和住院收入的構(gòu)成比分別為第一和第二，說(shuō)明藥品收入依舊為醫(yī)療收入的重要構(gòu)成，僅依靠取消藥品加成政策并不能完全切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的利益鏈條。建議在繼續(xù)執(zhí)行藥品零差價(jià)政策基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)藥品的招標(biāo)、使用和管理，降低藥品成本的同時(shí)設(shè)立藥事管理委員會(huì)，定期召開(kāi)質(zhì)量監(jiān)督會(huì)議，加強(qiáng)檢查醫(yī)師對(duì)抗菌藥物、營(yíng)養(yǎng)藥的使用，監(jiān)督醫(yī)生合理用藥[5]。

3.2 體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的收入項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)不大，需進(jìn)一步增強(qiáng)

該院對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，提高診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格。研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，在門診住院收入中，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的收入項(xiàng)目累積貢獻(xiàn)率之和遠(yuǎn)小于檢查、化驗(yàn)、衛(wèi)生材料和藥品收入等非醫(yī)療服務(wù)性收人的累積貢獻(xiàn)率之和。建議醫(yī)院進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)性服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，以此繼續(xù)優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)[4]。

3.3 衛(wèi)生材料收入構(gòu)成比有所控制，檢查化驗(yàn)收入構(gòu)成比不斷增加

從門診和住院收入結(jié)構(gòu)分析中可得，改革后，衛(wèi)生材料收入構(gòu)成比有所控制，增長(zhǎng)速度放緩。而檢查化驗(yàn)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值一直正方向變動(dòng)，且呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。改革前后，門診收入中檢查收入和化驗(yàn)收入構(gòu)成比一直為前三位。建議繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生材料、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目的監(jiān)督與控制，對(duì)醫(yī)院超常使用的高值醫(yī)用耗材進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查和耗材費(fèi)用，以避免藥品費(fèi)轉(zhuǎn)化為檢查費(fèi)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)用衛(wèi)生材料采購(gòu)、付款、領(lǐng)用等內(nèi)部控制措施，選用高性價(jià)比材料，避免衛(wèi)生材料價(jià)格虛高現(xiàn)象[2]。