■ 谷佳偉 劉 笑 訾春艷 方鵬騫

2 017年6月，國務院辦公廳印發(fā)《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》指出：要發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎作用，加強醫(yī)?；痤A算管理、完善醫(yī)保支付政策等。醫(yī)保支付方式的不斷改革與深化對公立醫(yī)院財務工作產生重大影響，并且公立醫(yī)院財務管理關系著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，已成為醫(yī)院內部管理的重點。作者從醫(yī)保支付方式改革下公立醫(yī)院財務管理面臨的挑戰(zhàn)進行探討，發(fā)現其中的問題，為公立醫(yī)院不斷推進財務管理工作、控制成本、提高運行效率，實現公立醫(yī)院健康穩(wěn)定發(fā)展提供參考。

1 精細化財務管理基本內涵

精細化管理是一種先進管理理念和管理技術，屬于企業(yè)管理范疇?！熬敝缸プ∑髽I(yè)管理中的關鍵環(huán)節(jié)與核心問題；“細”是指管理過程、方法、標準的具體量化，“精““細”結合，促使系統(tǒng)精確、高效、持續(xù)運行，不斷滿足被服務者的需求，提高工作效率，實現工作效益，增強企業(yè)競爭力[1]。

精細化財務管理指轉變之前粗放式財務管理觀念，財務管理工作中具體內容、具體方法、考核標準都要細致入微。首先將財務管理的內容進行細致分工，落實各方責任，保證所有管理環(huán)節(jié)都能有效執(zhí)行，達到管理結果的準確精密，促進協(xié)調、全面、統(tǒng)一的發(fā)展目標的實現。其次，精細化財務管理貫穿預算管理、全成本核算、績效考評、財務分析、內控、財務管理信息化等整個流程。根據各項經濟業(yè)務的事前計劃、事中控制、事后反饋環(huán)節(jié)，及時發(fā)現財務管理工作中的問題，調整管理方案，提升資源利用效率，從而合理控制成本，優(yōu)化公立醫(yī)院財務管理水平[2]。

2 醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院財務管理帶來的挑戰(zhàn)

2.1 公立醫(yī)院運營經濟壓力不斷加大

2012-2017公立醫(yī)院的收入與支出都呈現不斷增長趨勢，收入與支出增速變緩。從收支結余來看，增速下降明顯，2015年與2017年出現負增長?？傮w來看，公立醫(yī)院收支略有盈余，但收支結余情況愈發(fā)嚴峻，加上醫(yī)保支付方式改革、減低藥占比、耗占比等政策，公立醫(yī)院運行面臨巨大經濟壓力。詳見表1。

2.2 醫(yī)?；鸹乜钪芷陂L，周轉率低下

隨著我國基本醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，參加醫(yī)療保險患者越來越多。公立醫(yī)院醫(yī)保付費仍然以后付制為主，醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金越來越大。按照醫(yī)保協(xié)議要求，患者離院時，只需支付所屬醫(yī)療保險規(guī)定的自己負擔費用，其余的金額由醫(yī)院墊付，隨后醫(yī)院核算出應返金額并向各級社保中心申報返回醫(yī)保墊付資金。從社保中心收入、審核到返回各個步驟都要花費一定的時間，正常情況下回款周期為3個月。如果出現其他情況，如社?；鸩粔虺湓?、社保中心在處理過程中財務出錯等原因會使回款周期將更加漫長，資金周轉率低下，給醫(yī)院帶來巨大的經濟壓力[3]。

2.3 醫(yī)院現有財務管理模式與醫(yī)保支付方式改革要求不匹配

新形勢下醫(yī)療保險多元化復合型支付方式改革對公立醫(yī)院財務管理工作提出了新的要求。其將監(jiān)管重心前置，從事后糾正不斷向事前提示、事中監(jiān)督轉變，要求公立醫(yī)院采取精細化的財務管理觀念，不斷順應醫(yī)保支付方式改革要求[4]。當前醫(yī)療機構的重點主要放在費用控制上，注重于事后發(fā)現問題再采取措施，采取擴張粗放式發(fā)展模式，經常會出現大處方和大檢查等不合理現象，與醫(yī)保支付方式改革引導關注質量、轉變醫(yī)療行為、控制內部管理醫(yī)療服務成本、偏重事前的改革趨勢相悖。

表1 2012-2017年每所公立醫(yī)院收支情況（萬元）

2.4 公立醫(yī)院財務預算管理執(zhí)行力度不高

強化預算管理是醫(yī)院提升競爭力的需要。隨著國家對公立醫(yī)院投入的不斷減少以及公立醫(yī)院收支結余狀況愈發(fā)嚴峻，公立醫(yī)院必須提升資金的利用率。當前，財務預算執(zhí)行效果與執(zhí)行力度卻不能讓人滿意：為了應對檢查，有些醫(yī)院僅停留在預算編制層面；甚至少數醫(yī)院無視這一規(guī)定，繼續(xù)根據傳統(tǒng)粗放單一模式開展財務管理工作，或是預算管理范圍不夠全面，如只對醫(yī)院日常收支進行預算管理，而忽視購置醫(yī)療設備、藥品耗材等預算管理內容，影響了全面預算管理功能的發(fā)揮，增加了醫(yī)院運行成本，不能適應公立醫(yī)院改革的需要。

2.5 財務人員專業(yè)素質較低

新時代要求財務人員是需要掌握會計知識、管理知識、熟悉信息化操作等復合型人才。然而，當前我國公立醫(yī)院財務人員素質普遍不高，不注重專業(yè)知識以及管理理念的及時更新以及最新醫(yī)保理論、財務管理政策的學習，不能適應改革發(fā)展的需要。2017對北京市醫(yī)院財經人員的調查顯示，財務人員?？埔陨蠈W歷員工占65.02%，三分之一的人員學歷水平是高中及以下，更有16.15%的人員未取得會計從業(yè)資格證書[5]。在北京市財經人員隊伍中，高級、中級、初級人員比例約為1∶4∶10，而與WHO推薦的比例是1∶3∶1[6]，差距巨大，公立醫(yī)院迫切需要加大對財務人員專業(yè)素養(yǎng)培育力度，使其能力能勝任日常工作。

3 公立醫(yī)院財務精細化管理建議

3.1 更新財務管理觀念，提高財務管理流程精細化水平

醫(yī)院管理人員需要更新財務管理觀念，逐步實現從粗放式財務管理理念向精細集約化轉變。醫(yī)院管理層給予公立醫(yī)院財務工作更多物力人力支持，強化財務各項工作的落實與監(jiān)督。不斷健全財務管理體系，提高財務預算管理、成本核算、財務分析、成本控制等整個財務管理流程的精細化水平。以財務預算管理為核心，醫(yī)院所有收支全部納入預算管理；成本核算為抓手，做好科室成本、醫(yī)療項目成本、病種成本等核算工作；成本控制為目標，兼顧資金、資源等方面全盤掌控，及時調整財務管理中的不足。在公立醫(yī)院財務各項工作中建立起制約關系，通過相互監(jiān)督、控制，不斷提高醫(yī)院管理效率，推動醫(yī)保支付方式改革順利開展。

3.2 創(chuàng)新財務預算、分析、績效薪酬等管理方法

通過比較分析法、比率分析法、因素分析法等科學預算方法，加強預算執(zhí)行情況的分析，分析預算指標的完成程度和偏離預算的原因，找出造成預決算差異的關鍵原因并落實責任部門和責任人，不斷優(yōu)化預算管理水平。通過哈佛分析法有效地聯(lián)結傳統(tǒng)財務分析與醫(yī)院戰(zhàn)略管理，彌補傳統(tǒng)財務分析注重事后、忽略前瞻性預測，注重整體、忽視專項等不足，拓展了財務分析的廣度和深度。哈佛分析基本框架主要包括4個方面（戰(zhàn)略分析、會計分析、財務分析及前景預測），從而評價醫(yī)院增長驅動因素、評估各種業(yè)務策略、提倡成本和效益增加配比等，科學有效進行財務分析。基于DRGs建立公立醫(yī)院績效和薪酬制度。明確公立醫(yī)院是承擔起急危重癥和疑難雜癥的診治工作，基于DRGs對醫(yī)療服務進行績效評估，規(guī)范醫(yī)生診療行為，確保醫(yī)療質量[7]。

3.3 加強診療過程中成本控制，完善與醫(yī)保機構談判機制

公立醫(yī)院需強化診療過程中的成本控制，提高收支結余金額。鼓勵醫(yī)院主動關閉部分門診，針對常見病、多發(fā)病開展臨床路徑和日間手術，縮短平均住院日。同時主動將病情較輕的患者分流到下級醫(yī)療機構，以減少醫(yī)保費用支出：根據醫(yī)保政策，加強同一病種有關科室的聯(lián)系，必要時可實現科室整合。不斷發(fā)展高新技術，通過結構優(yōu)化和技術創(chuàng)新，將自身從大而全的醫(yī)院轉變?yōu)閺姸尼t(yī)院[8-9]。

充分建立與完善醫(yī)保經辦機構的談判機制，充分發(fā)揮醫(yī)保在控制費用、調整醫(yī)療服務價格、提高醫(yī)療質量等的有利作用。醫(yī)保機構與醫(yī)院根據疾病付費體系、疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等，科學估算含醫(yī)院運行成本在內的病種診治費用，協(xié)商醫(yī)院醫(yī)保費用額度，促進醫(yī)院提升績效、控制費用。

3.4 全方面推進《新醫(yī)院財務制度》落地

2012年1月，《新醫(yī)院財務制度》在全國內實行，但由于新舊財務制度銜接不順、財務信息系統(tǒng)不健全、監(jiān)督機制不健全等原因[10]，《新醫(yī)院財務管理制度》落地情況不佳。各級公立醫(yī)院要根據《新醫(yī)院財務制度》內容并結合本院實際情況，領導層要督促財務科等有關人員履行制度規(guī)定，不斷完善和修訂財務報銷、支出審批、成本核算、實物資產盤點、票據管理、會計檔案管理等核心財務制度，以制度約束經濟行為。建立健全支出管理制度和崗位責任制，合理分工，發(fā)現管理過程中的盲區(qū)與空白點并加以完善。省市區(qū)以及醫(yī)院管理部門要加強對所屬區(qū)域公立醫(yī)院制度執(zhí)行情況的監(jiān)督，并作為公立醫(yī)院年度考核的依據，提高其加強財務管理工作的意識。

3.5 充分發(fā)揮信息化在財務核算、費用監(jiān)測控制方面作用

運用信息系統(tǒng)實現醫(yī)療收費項目及藥品的劃價收費，住出院系統(tǒng)利用網絡系統(tǒng)進行結算，財務賬務處理運用計算機網絡計算處理，不僅減輕人員工作量，還能減少由于人員主觀原因造成的失誤。建立與完善信息系統(tǒng)實時監(jiān)測平臺監(jiān)測醫(yī)保費用相關數據，監(jiān)測醫(yī)?；颊吒咧岛牟摹⑺幤?、檢驗檢查等情況，針對重復住院、費用異常等行為，做好風險預警工作。對過度治療和騙保等行為統(tǒng)計相關費用，并反饋給科室、醫(yī)院財務部門，使其及時控制費用，規(guī)范調整醫(yī)療服務行為。定期將醫(yī)?；颊哚t(yī)療費用、藥占比、耗材占比、平均住院日等指標進行統(tǒng)計分析，從費用控制、醫(yī)療質量、工作效率和患者滿意度[11]等方面綜合分析醫(yī)院及科室的運行情況，并反饋給科室和管理部門，強化對診療行為和費用控制的管理。

3.6 加強穩(wěn)定高質量的財務人才隊伍建設

一要制定優(yōu)惠政策，提高對高層次財務管理人才的吸引力。加強與大學院校的聯(lián)絡，建立合作關系，為公立醫(yī)院持續(xù)輸送優(yōu)秀人才，滿足自身發(fā)展的需要。二要通過講座、進修等方式強化財務人員業(yè)務能力的提升，不斷提高財務人員的業(yè)務水平。三要穩(wěn)定現有財務管理人才隊伍，持續(xù)優(yōu)化財務會計人員激勵方式，增設相應的物質獎勵與精神激勵制度，如在年末開展優(yōu)秀財務人才評選活動等，提高財務人員工作積極性。