■ 趙忻蕊 杜杏利 項 莉 廖家智 陳安民 高 歡 沈婉婉

1 我國醫(yī)聯(lián)體人力資源現(xiàn)狀

為推進(jìn)分級診療服務(wù)體系，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為各地方深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質(zhì)改革重點工作之一[1]。通過明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、打造“社區(qū)首診，雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療模式、促進(jìn)三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層服務(wù)能力，實現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，并引導(dǎo)患者分層次有序、有效就醫(yī)，解決百姓“看病難、看病貴”等問題[2]。

目前醫(yī)聯(lián)體的推進(jìn)中，人力資源管理充滿困難和挑戰(zhàn)，衛(wèi)生人力資源欠缺的現(xiàn)象十分明顯。據(jù)統(tǒng)計，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生在質(zhì)量和數(shù)量上差異明顯（表1）。從質(zhì)量上看，博士生學(xué)歷的醫(yī)生在三級醫(yī)院中的占比為17.5%，而在二級醫(yī)院僅為0.3%；碩士生學(xué)歷的醫(yī)生在三級醫(yī)院中的占比為36.5%，在二級醫(yī)院為5.5%。正高職稱醫(yī)生的比例在三級醫(yī)院和二級醫(yī)院分別為5.8%和1.6%，副高職稱醫(yī)生比例分別為10.2%和7.9%[3]。對比之下，一級醫(yī)院博士與碩士生占比接近于零，正高與副高占比分別為0.2%和2.5%[4]。

從數(shù)量上看，我國城市與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置差距明顯。2008年城市地區(qū)醫(yī)生/人口比是鄉(xiāng)村地區(qū)兩倍以上，2009年至2015年比例從2.16倍上升至2.34倍[3]?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)由于硬件、軟件條件的落后，無法給與高質(zhì)量醫(yī)療人才長期發(fā)展平臺，其人才儲備已進(jìn)入嚴(yán)重供給不足的困境。加之大醫(yī)院的虹吸效應(yīng)影響，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在投入相同薪資的條件下也無法吸引和留住高質(zhì)量衛(wèi)生人才。缺少醫(yī)療人才基層醫(yī)院便無法滿足當(dāng)?shù)匕傩盏幕拘l(wèi)生保障，百姓不得不花費高昂的時間及經(jīng)濟(jì)成本選擇在大醫(yī)院就醫(yī)。這些都是新時期醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作中不容忽視的問題。

表1 不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生學(xué)歷及職稱分布占比（%）

2 松散型與緊密型醫(yī)聯(lián)體

現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大部分為松散型模式，主要以政府行政政策推動為主。醫(yī)聯(lián)體各單位因行政級別不同，擁有各自獨立的法人，在財務(wù)、人力和行政管理等方面聯(lián)系不緊密。對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶通常停留在專家義診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、手術(shù)帶教層面。各成員單位獨立運行，僅在醫(yī)療技術(shù)上進(jìn)行幫扶合作，未能形成以資產(chǎn)為紐帶的真正“聯(lián)動”的醫(yī)聯(lián)體，導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分工不明確、整體運行效率較低[5-6]。松散型醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對獨立，不受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策影響擁有充分的自主權(quán)，管理模式可根據(jù)醫(yī)院自身情況靈活機(jī)動。

相對于松散型醫(yī)聯(lián)體模式，緊密型醫(yī)聯(lián)體大部分以組建醫(yī)療集團(tuán)的形式將人、財、物統(tǒng)一管理調(diào)配，使各機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益一體化[7]。此模式下各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間矛盾減少，有利于高效管理和使用醫(yī)療資源及衛(wèi)生人力資源。統(tǒng)一的人、財、物管理不僅降低運營成本，在提升基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)能力的同時實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)同品質(zhì)醫(yī)療。下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高讓患者就醫(yī)有更多的選擇，減少對三級醫(yī)院的過度依賴，從而實現(xiàn)引導(dǎo)患者分層次有序、有效就醫(yī)，解決百姓“看病難、看病貴”等問題。該模式更有利于推進(jìn)分級診療改革。

3 醫(yī)聯(lián)體人力資源共性問題

3.1 醫(yī)聯(lián)體人力資源利益分配不明確

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)離不開經(jīng)費，如利益分配不合理，將導(dǎo)致矛盾重重。目前，醫(yī)聯(lián)體大多是義務(wù)幫扶，但三級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中投入了大量的人力、物力和財力，人員的管理和培訓(xùn)、下派人員成本對于三級醫(yī)院都是一筆不小的費用，且下派人員在下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏績效考核機(jī)制，會使下派效果及質(zhì)量無法保障。如果這些投入的工作量沒有與統(tǒng)一的績效體系掛鉤，員工的績效考核很難量化，長此以往牽頭醫(yī)院缺乏積極性導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體發(fā)展受阻。

3.2 醫(yī)聯(lián)體人力資源下沉不順暢

大部分醫(yī)聯(lián)體中各成員單位之間未能將人、財、物統(tǒng)一管理調(diào)配，導(dǎo)致利益等矛盾突出。在企業(yè)中機(jī)會成本是指從事某項經(jīng)營活動而放棄另一項經(jīng)營活動的機(jī)會。另一項經(jīng)營活動應(yīng)取得的收益或另一種收入即為正在從事的經(jīng)營活動的機(jī)會成本[8]。在醫(yī)聯(lián)體管理中，可理解為三級醫(yī)院下派人力資源到基層醫(yī)院，這些資源便無法在三級醫(yī)院工作，在某種程度上使三級醫(yī)院機(jī)會成本增加，對核心醫(yī)務(wù)人員的收入及科研、教學(xué)等方面有一定影響，管理不當(dāng)便會造成人力資源的浪費。下派人員大多數(shù)通過行政力量強(qiáng)勢選拔或僅為了完成醫(yī)院規(guī)定的晉升任務(wù)，醫(yī)務(wù)人員處在被動局面對醫(yī)聯(lián)體開展缺乏積極性。

3.3 信息平臺不成熟、系統(tǒng)不統(tǒng)一

醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)人力資源的整合工作繁瑣且復(fù)雜，需要現(xiàn)代化信息技術(shù)的支撐來實現(xiàn)各種信息和醫(yī)療資源及時有效共享。但當(dāng)前的信息系統(tǒng)并不完善，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)也不統(tǒng)一，醫(yī)療信息及患者信息無法互連互通，對于偏遠(yuǎn)地區(qū)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療極其不利，信息系統(tǒng)如果無法連通將阻礙醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮其作用。

4 醫(yī)聯(lián)體人力資源建設(shè)思考

4.1 統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體績效考核體系

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要建設(shè)績效考核體系，以促進(jìn)各醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作的積極性。2018年8月，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》，提出要建立政府部門對醫(yī)聯(lián)體的績效標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)聯(lián)體各成員單位之間的績效標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)聯(lián)體各單位內(nèi)科室的績效標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)聯(lián)體單位員工的績效標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)聯(lián)體各成員單位之間要實現(xiàn)績效考核標(biāo)準(zhǔn)化。首先需要將醫(yī)聯(lián)體工作類目及收費項目進(jìn)行梳理，并把投入的工作量進(jìn)行價值核算，制定績效考核指標(biāo)體系。其次醫(yī)聯(lián)體成員之間應(yīng)按定位和分工的不同制定多維多向考核指標(biāo)體系，在保證同等醫(yī)療質(zhì)量水平的前提下，明確指標(biāo)的衡量標(biāo)準(zhǔn)和評分標(biāo)準(zhǔn)分級落實完成內(nèi)部核算。

4.2 提高醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務(wù)人員積極性

要想打破醫(yī)聯(lián)體人力資源雙向不流通的困局，需要將醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間硬件和軟件等多方面的差距減少。政府應(yīng)根據(jù)基層不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際情況有計劃地加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件的建設(shè)，改善患者就醫(yī)環(huán)境。吸引住患者才能留住人才，才能開展技術(shù)，醫(yī)院才能持續(xù)發(fā)展。同時上級醫(yī)院要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸入先進(jìn)的管理理念使其改善陳舊的思維模式，且合理設(shè)計并放寬激勵政策，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性，助力醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心人才雙向流動，使核心醫(yī)院將先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)下沉，穩(wěn)步提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力。下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不能只依靠核心醫(yī)院的幫扶，更需要學(xué)習(xí)核心醫(yī)院的人力資源管理模式并制定長期人才培養(yǎng)規(guī)劃，為醫(yī)生提供長期發(fā)展平臺，下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)變輸血為造血才能留住人才并將患者留在地方做當(dāng)?shù)鼗颊咝刨嚨尼t(yī)院。

4.3 建設(shè)信息平臺和系統(tǒng)改善人力資源短缺

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對信息系統(tǒng)軟硬件設(shè)施進(jìn)行合理設(shè)計和升級，完善人力資源信息化建設(shè)。利用5G技術(shù)的實時性、高效性以及穩(wěn)定性實現(xiàn)信息技術(shù)遠(yuǎn)程傳播及時共享，打破時間和空間的限制，改善人力資源不足及配置不合理的困境。建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)患者信息資源的互聯(lián)互通，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)化驗互通；信息化促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，建立遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電圖系統(tǒng)等來探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式，讓患者減少時間及經(jīng)濟(jì)成本。同時通過遠(yuǎn)程技術(shù)培訓(xùn)提高下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，幫助改善醫(yī)療資源欠缺的問題。

4.4 注重全科醫(yī)生培養(yǎng)

在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，患者就醫(yī)第一步是面對全科醫(yī)生的診斷，再由全科醫(yī)生判斷是留在基層醫(yī)院還是轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院。全科醫(yī)生的培養(yǎng)對緩解基層醫(yī)療人力資源短缺和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有著舉足輕重的作用。目前有的地方已加大對全科醫(yī)生的教育培養(yǎng)，但合格的全科醫(yī)生人數(shù)仍供不應(yīng)求。國家提出到2030年要實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格的全科醫(yī)生的目標(biāo)，但截至2016年年底，我國培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生僅達(dá)20.9萬人，全科醫(yī)生有近50萬人的短缺[9]。解決全科醫(yī)生的缺口不僅需要完善教育培訓(xùn)來提升全科醫(yī)生的專業(yè)能力，還需要完善制度來提高全科醫(yī)生的吸引力。通過建設(shè)全科醫(yī)師師資隊伍，加大全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)力度，聯(lián)合綜合醫(yī)院科教研合作，全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等方法，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。同時解決職業(yè)前景，績效薪酬，提高職業(yè)榮譽(yù)感來吸引更多的優(yōu)秀人才加入。讓全科醫(yī)生和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)早日實現(xiàn)分級診療目標(biāo)，最終造福百姓。