■ 春 蘭 劉智勇

醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是指由一定區(qū)域范圍內(nèi)的不同層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過資源整合所形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織[1]。自2013年正式提出“醫(yī)聯(lián)體”概念以來，我國政府陸續(xù)出臺了一系列促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)及實施的政策文件。目前出臺的政策文件中均提出要推廣醫(yī)療機(jī)構(gòu)間上下聯(lián)動的醫(yī)聯(lián)體體制機(jī)制，要以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力的提升。目前，我國學(xué)者對醫(yī)聯(lián)體的研究主要集中在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)、醫(yī)療主體和資源配置等方面[2]，鮮有文獻(xiàn)從政策文本視角研究醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策。因此，作者從醫(yī)聯(lián)體政策文本出發(fā)，基于政策工具的視角對我國國家層面頒布的27份醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策進(jìn)行分析，探討我國現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體政策不足之處，為未來政府針對醫(yī)聯(lián)體政策的調(diào)整及優(yōu)化提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

訪問國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展改革會等相關(guān)部委和機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，以“醫(yī)療聯(lián)合體”“醫(yī)療共同體”“醫(yī)聯(lián)體”為關(guān)鍵詞在上述官方網(wǎng)站進(jìn)行檢索，獲取有關(guān)醫(yī)聯(lián)體的意見、通知、綱要、法律法規(guī)等政策文件。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）政府官方發(fā)布的有關(guān)醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策文件；（2）中央政府層面發(fā)布的文件；（3）能體現(xiàn)中央政府態(tài)度的政策，包括意見、通知、規(guī)劃、綱要、法律法規(guī)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：與醫(yī)聯(lián)體關(guān)系不強、針對性不強的政策文件。初步檢索出29篇政策文件，閱讀政策文件、根據(jù)以上制定刪除與醫(yī)聯(lián)體關(guān)聯(lián)性不強的政策文件2篇，最終納入合格的政策文件27份（表1）。

1.3 研究方法

基于政策工具角度對納入分析的醫(yī)聯(lián)體政策文件進(jìn)行整理，采用內(nèi)容分析法和定量分析法對政策文件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 政策分析框架設(shè)計

2.1 政策工具選擇

政策工具是政府機(jī)構(gòu)通過某種手段或途徑實現(xiàn)政府行為的調(diào)節(jié)機(jī)制，同時也是政府推動和實施政策的第一手段[3]。當(dāng)前政策工具有多種分類形式，而多種分類法中運用最多的是Rothwell和Zegveld政策工具分類法。他們將政策工具按照其產(chǎn)生著力面的不同，將其分為供給型、需求型和環(huán)境型3種政策工具[4]，該分類法受到了國內(nèi)學(xué)者廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用[5-10]。鑒于此，作者選擇運用該政策工具研究模型，同樣將醫(yī)聯(lián)體政策工具分為供給型、需求型和環(huán)境型3種政策工具（圖1）。供給型政策工具是指政府通過加強財政投入、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、資源配置、教育培訓(xùn)、技術(shù)支持以及信息化等措施，從供給面推動醫(yī)聯(lián)體制度的實施和發(fā)展。需求型政策工具是指政府通過醫(yī)保支付、績效激勵、轉(zhuǎn)診路徑、藥品調(diào)控以及示范項目等措施，從需求面拉動醫(yī)聯(lián)體制度的實施和發(fā)展。環(huán)境型政策工具是指政府通過針對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目標(biāo)進(jìn)行規(guī)劃、制定相關(guān)法規(guī)制度、進(jìn)行政策宣傳等措施來改善醫(yī)聯(lián)體制度實施的外部環(huán)境，從而間接影響醫(yī)聯(lián)體制度的實施和發(fā)展[11-13]。具體政策工具分類見表2。

2.2 政策工具的識別與歸納

使用Excel對最后納入的27份政策文本進(jìn)行編碼，編碼格式為“政策編號-具體章節(jié)-具體條款”。例如編碼“7-6-20”表示第7份政策文件中的第6節(jié)內(nèi)容里的第20條款。最終形成醫(yī)聯(lián)體政策文本具體條款編碼表，共編碼105條政策條款。然后，將醫(yī)聯(lián)體政策具體條款分別統(tǒng)計到表2中的相應(yīng)政策工具中。

3 結(jié)果

3.1 政策文本基本情況

從2014年到2018年，政府頒布的醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策文件數(shù)分別為1份、5份、6份、6份、9份?？梢钥闯?，醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策文件數(shù)量正在增長，這說明黨和國家一直高度重視醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和實施，并在不斷完善指導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體實施的政策文件。

3.2 政策工具應(yīng)用情況

按上述14種政策工具進(jìn)行整理匯總后發(fā)現(xiàn)，運用最多的政策工具是機(jī)構(gòu)建設(shè)，有38條，藥品調(diào)控和法規(guī)管制兩種政策工具出現(xiàn)未被應(yīng)用的情況。分析得出，在3種基本政策工具中，供給型政策工具所占比例最高，為59.9%；需求型政策工具占比為22.9%；環(huán)境型政策工具則是3種政策工具中占比最低的一種，為17.2%。在3種政策工具的內(nèi)部構(gòu)成方面，供給型政策工具中呈現(xiàn)最高的是機(jī)構(gòu)建設(shè)工具，所占比例為36.2%，而教育培訓(xùn)與資金投入占比為最低，均為0.9%；需求型政策工具中缺少藥品調(diào)控工具的應(yīng)用；環(huán)境型政策工具中缺乏法規(guī)管制工具的應(yīng)用（表3）。

表1 納入分析的政策文件匯總（部分）

圖1 醫(yī)聯(lián)體政策工具

表2 醫(yī)聯(lián)體相關(guān)政策工具分類

表3 醫(yī)聯(lián)體政策工具應(yīng)用分布情況

4 討論與建議

4.1 供給型政策工具過溢

供給型政策工具是推動我國醫(yī)聯(lián)體制度發(fā)展的一大助力。分析顯示，在我國醫(yī)聯(lián)體政策工具中，供給型政策工具的應(yīng)用占全部政策工具的一半以上。但目前主要運用的是機(jī)構(gòu)建設(shè)和資源配置，相比較而言，財政投入和教育培訓(xùn)工具缺乏。近年來，政府有諸多政策在鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)探索并建立多種形式的醫(yī)聯(lián)體機(jī)制，并且在引導(dǎo)上級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉到基層。但目前有關(guān)醫(yī)聯(lián)體的財政投入以及教育培訓(xùn)的政策文件很少。政府對公立醫(yī)院的財政投入不足的情況下，一味只強調(diào)探索醫(yī)聯(lián)體模式及醫(yī)療資源下沉的做法，很難調(diào)動上級醫(yī)院參與構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體的積極性。而財政對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行的“收支兩條線”的管理模式，也使其缺乏組建醫(yī)聯(lián)體的動力。因此，目前這種財政投入機(jī)制造成上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)都無組建醫(yī)聯(lián)體的動力[13]。因此，在優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體政策工具的過程中應(yīng)加大財政投入政策工具的使用從而調(diào)動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體的積極性。例如：完善政府對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入方式，加大對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)院的資金投入數(shù)額，用來彌補上級醫(yī)院在組建及參與醫(yī)聯(lián)體所造成的虧損。要根據(jù)上級醫(yī)院資源及患者下沉情況給予財政補貼。另外，要改變目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全額財政補貼模式，要根據(jù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作情況來進(jìn)行相應(yīng)的價格補貼。目前我國有多項政策文本提到要使醫(yī)療資源有效下沉從而提高基層能力（資源配置工具占18.1%）。需要注意的是，強調(diào)了資源下沉，但是缺乏詳細(xì)的實施細(xì)則，針對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭醫(yī)院怎么進(jìn)行資源下沉沒有具體的規(guī)定。提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的各項能力是推動建立上下聯(lián)動的醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵之處，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員怎樣通過有效培訓(xùn)提高能力以及牽頭醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何進(jìn)行有效的學(xué)科建設(shè)、教學(xué)科研及臨床與管理培訓(xùn)等應(yīng)該是政府目前重點要考慮的。

4.2 需求型政策工具不足

需求型政策工具是拉動醫(yī)聯(lián)體政策實施與發(fā)展的直接動力。分析顯示，我國醫(yī)聯(lián)體政策工具中，需求型政策工具的應(yīng)用所占比重只有22.9%，并且需求型政策工具的內(nèi)部政策工具分布不勻，藥品調(diào)控政策工具被忽略，醫(yī)保支付和示范項目政策工具使用的很少。因此，增加需求型政策工具的應(yīng)用是我國醫(yī)聯(lián)體政策優(yōu)化的重點方向之一?？梢酝ㄟ^藥品調(diào)控、醫(yī)保支付、示范項目等工具的使用，發(fā)揮需求型政策工具的拉動作用?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用藥結(jié)構(gòu)方面有所區(qū)別、在藥品使用方面有所銜接性，是確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位的關(guān)鍵措施。因此，在藥品調(diào)控方面，政府應(yīng)該制定不同的藥品目錄來體現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同定位[14]；醫(yī)保支付方面，應(yīng)改革醫(yī)保支付制度，建立針對醫(yī)聯(lián)體的總額預(yù)算和打包支付方式[15]。此外，建議將預(yù)防保健納入醫(yī)保范疇，醫(yī)聯(lián)體覆蓋居民按基本醫(yī)保費用總體打包，超支不補，結(jié)余允許內(nèi)部自行分配，而參保人員可以在簽約的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部免費接受預(yù)防保健服務(wù)，并享受比外部其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)低很多的自費標(biāo)準(zhǔn)[16]；示范項目方面，政府應(yīng)該對醫(yī)聯(lián)體試點成功地區(qū)不斷總結(jié)經(jīng)驗，認(rèn)真推廣并探索因地制宜的醫(yī)聯(lián)體模式。

4.3 環(huán)境型政策工具尚需優(yōu)化

環(huán)境型政策工具是對醫(yī)聯(lián)體產(chǎn)生影響，主要為醫(yī)聯(lián)體實施提供法規(guī)、組織統(tǒng)籌及社會輿論等方面的支持，為醫(yī)聯(lián)體實施創(chuàng)造良好的助力環(huán)境[17]。目前，我國醫(yī)聯(lián)體政策工具中，環(huán)境型政策工具應(yīng)用所占比例為17.2%。作為輔助型的政策工具而言，其所應(yīng)用比例已經(jīng)足夠，但環(huán)境型政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)仍然需要不斷優(yōu)化。目前法規(guī)管制政策工具缺乏，說明我國醫(yī)聯(lián)體在實施過程中缺乏法律法規(guī)約束和保護(hù)。因此，針對運用環(huán)境型政策工具，政府應(yīng)該在做好醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)規(guī)劃、宣傳醫(yī)聯(lián)體政策及增強衛(wèi)生行政部門在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的協(xié)調(diào)性的基礎(chǔ)上，增加醫(yī)聯(lián)體配套法律法規(guī)等強制性管制工具的使用[18]，加快衛(wèi)生法制建設(shè)，以法律形式明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級政府及各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)、權(quán)和利。

5 結(jié)語

從上述分析可以看出，在醫(yī)聯(lián)體政策方面，政府目前對供給型政策工具有一定的傾斜性。3種政策工具疊加使用所導(dǎo)致的不夠協(xié)調(diào)和不夠平衡問題，應(yīng)進(jìn)一步及早調(diào)整和改善。政策工具的著力點應(yīng)該從供給面逐步完善到需求面和環(huán)境面，在供給側(cè)和需求側(cè)兩側(cè)發(fā)力，發(fā)揮政策的“推-拉”作用[19]，建立3種政策工具之間的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，防止政策工具過度傾斜導(dǎo)致的政策作用失效和政策碎片化[20]。政府在之后的政策制定中應(yīng)該加強政策工具選擇的合理性和協(xié)調(diào)性，完善醫(yī)聯(lián)體政策體系。只有3種政策工具之間配合得當(dāng)，才能加快我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的進(jìn)程。