■ 杜杏利 高 歡 項 莉 沈婉婉 趙忻蕊 廖家智 陳安民

2 019年全國衛(wèi)生健康工作會議發(fā)布了年度衛(wèi)生健康改革發(fā)展重點任務(wù)，要求全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)認(rèn)真貫徹落實黨中央、國務(wù)院決策部署，深入實施健康中國戰(zhàn)略，堅持“三醫(yī)”聯(lián)動把醫(yī)改推向縱深。

建設(shè)和發(fā)展醫(yī)聯(lián)體是深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，是推進(jìn)醫(yī)療資源下沉、提升基層服務(wù)能力、更好實施分級診療和滿足群眾健康需求的重要舉措。

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中處于核心地位的大型公立醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)資源豐富，在整合并有效利用醫(yī)療資源、提高服務(wù)的可及性和可負(fù)擔(dān)性、實現(xiàn)全民健康目標(biāo)中有著重要作用[1-2]。作者就大型公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的責(zé)任進(jìn)行分析與思考，從大型公立醫(yī)院角度探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)新策略。

1 大型公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的責(zé)任

大型公立醫(yī)院是在一個區(qū)域內(nèi)集高水平醫(yī)療服務(wù)、高等教育、科研任務(wù)于一體的綜合醫(yī)院。其特點是科室門類齊全，服務(wù)功能強(qiáng)大，社會聲譽(yù)與百姓滿意度較高，無論資源技術(shù)還是規(guī)模體量，在一個區(qū)域內(nèi)均占據(jù)絕對優(yōu)勢。大型公立醫(yī)院在促進(jìn)分級診療方面應(yīng)該有更大的作用，要充分發(fā)揮自身龍頭作用，助力分級診療制度的全面建立[3]，應(yīng)利用自身優(yōu)質(zhì)資源集中的優(yōu)勢，發(fā)揮對基層的技術(shù)輻射和引領(lǐng)作用。

黨的十九大以來，醫(yī)聯(lián)體體系建設(shè)已經(jīng)取得了一些進(jìn)步，但同時我們也意識到，在雙向轉(zhuǎn)診、分級診療、信息化資源共享、醫(yī)保支付等方面還存在一些問題。大型公立醫(yī)院作為一個區(qū)域醫(yī)療資源集中的地方，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中要承擔(dān)著更大的責(zé)任與義務(wù)。這是新時代，黨和國家賦予大型公立醫(yī)院的使命，也是大型公立醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系中的功能定位。因此積極參與醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)工作，帶動聯(lián)盟內(nèi)成員醫(yī)院共同發(fā)展，引領(lǐng)新技術(shù)與新標(biāo)準(zhǔn)傳播，是大型公立醫(yī)院積極投身醫(yī)改的新責(zé)任和歷史使命。

2 大型公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱“同濟(jì)醫(yī)院”）進(jìn)行了多種形式探索[4]。按照同濟(jì)醫(yī)院思路，“推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度的建設(shè)、推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下基層”是同濟(jì)醫(yī)院作為醫(yī)療“國家隊”的責(zé)任擔(dān)當(dāng)與時代使命，通過遠(yuǎn)程技術(shù)指導(dǎo)、“科對科”精準(zhǔn)幫扶機(jī)制、建立?？茖２÷?lián)盟等多種方式，有效促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)水平的提高?？偨Y(jié)出了“同濟(jì)醫(yī)院助力分級診療的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式2.0”（圖1），積極探索和實施醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，助力分級診療。

3 大型公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)策略探索

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實踐中，部分醫(yī)聯(lián)體出現(xiàn)病人“下轉(zhuǎn)”困難，甚至“跑馬圈地”借機(jī)擴(kuò)展自己的“勢力范圍”，對基層患者形成“虹吸”效應(yīng)問題[5]。針對這種問題，武漢同濟(jì)醫(yī)院探索以病種為紐帶的“病聯(lián)體”模式，即以其專病研究中心為平臺，將基層醫(yī)院的醫(yī)生根據(jù)其專長納入不同的專病平臺之中，組成一個個覆蓋廣泛的?？漆t(yī)生聯(lián)盟。從實行結(jié)果來看，其輻射面廣，使得大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)入相互促進(jìn)的良性循環(huán)，形成補(bǔ)位發(fā)展模式。

3.1 讓技術(shù)流動的分級診療模式

大型公立醫(yī)院應(yīng)為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供技術(shù)支撐，提高診療水平，助力分級診療，讓基層醫(yī)院能夠“接得住”病人。組織醫(yī)療專家團(tuán)隊定期“下沉”，通過專家坐診、查房指導(dǎo)、手術(shù)演示、專題講座、學(xué)術(shù)活動等形式給予技術(shù)支持；為基層醫(yī)務(wù)人員提供免費進(jìn)修、全科醫(yī)生培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等，探索性開展臨床導(dǎo)師培養(yǎng)制，保證人才培養(yǎng)渠道暢通；利用“互聯(lián)網(wǎng)+”遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)，及時、快捷地幫助基層醫(yī)務(wù)人員解決疑難雜癥的診療問題。

圖1 同濟(jì)醫(yī)院助力分級診療的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)模式2.0

3.2 以專科建設(shè)為單元的發(fā)展體系

充分發(fā)揮大型公立醫(yī)院臨床重點?？苾?yōu)勢，以?？茀f(xié)作為紐帶，本著“自愿選擇、資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、互利共贏、責(zé)任分擔(dān)”的基本原則，強(qiáng)弱項、補(bǔ)短板，促進(jìn)?？普w能力提升，穩(wěn)健推進(jìn)專科聯(lián)盟建設(shè)。通過締結(jié)專科層面的技術(shù)協(xié)作關(guān)系，搭建以疑難病例遠(yuǎn)程會診、?？茖W(xué)術(shù)交流、人員培訓(xùn)、專家巡診為核心的專科聯(lián)盟協(xié)作發(fā)展模式，更為有效、靈活、直接地帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)進(jìn)步。

3.3 以人為本的整合醫(yī)療服務(wù)體系

以人為本的整合醫(yī)療是國家財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家人社部以及世界銀行、世界衛(wèi)生組織共同發(fā)布的有關(guān)中國深化醫(yī)改研究報告所提出的核心理念。它包括3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：全科醫(yī)生是基礎(chǔ)，醫(yī)聯(lián)體是紐帶，醫(yī)保融合是動力。大型公立醫(yī)院作為其中的紐帶，應(yīng)發(fā)揮公益性，便民惠民、讓群眾受益。1）優(yōu)質(zhì)資源下沉，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療水平，培養(yǎng)全科醫(yī)生，實現(xiàn)基層首診，促進(jìn)社區(qū)居民就近就醫(yī)。2）開通轉(zhuǎn)診綠色通道，理順雙向轉(zhuǎn)診流程，實現(xiàn)急慢分治，為居民提供全程、連續(xù)、全方位的醫(yī)療健康服務(wù)。3）利用物聯(lián)網(wǎng)和云技術(shù)，牽頭構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+”綜合信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)囑信息、診斷信息、檢驗檢查數(shù)據(jù)及社區(qū)健康檔案信息的共享，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療服務(wù)效率，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享和醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化，實現(xiàn)“信息多流動，患者少跑動”，倡導(dǎo)便捷就醫(yī)。

3.4 以文化建設(shè)為基石的浸潤模式

醫(yī)院文化是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)中的重要方向，是醫(yī)院發(fā)展的重要抓手。醫(yī)院學(xué)科發(fā)展一貫重視醫(yī)學(xué)與人文的融合，重視醫(yī)院職工人文素養(yǎng)的培育，彰顯人文關(guān)懷[6]。作為行為準(zhǔn)則的凝練，醫(yī)院文化不僅為職工日常工作提供行事指南，還具備精神激勵作用。大型公立醫(yī)院對基層醫(yī)院進(jìn)行幫扶，不僅要培養(yǎng)技術(shù)服務(wù)能力，更要培植醫(yī)院文化。1）基層醫(yī)務(wù)工作者參觀院史館等文化場所，了解悠久的歷史、學(xué)習(xí)前輩事跡，明確“院魂”，傳播院訓(xùn)。2）大型公立醫(yī)院選派德藝雙馨的骨干力量進(jìn)行幫扶，在傳授技術(shù)的同時，展現(xiàn)嚴(yán)謹(jǐn)求實、開拓創(chuàng)新、樂于奉獻(xiàn)的職業(yè)精神。3）基層醫(yī)務(wù)工作者通過進(jìn)修學(xué)習(xí)，實地感受上級醫(yī)院的工作氛圍，耳濡目染中融合醫(yī)院文化，并“反哺”原單位。

3.5 以互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的遠(yuǎn)程指導(dǎo)模式

貫徹“黨的十九大及兩會精神”，積極落實《健康中國2030規(guī)劃剛要》以及《國務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)”行動的指導(dǎo)意見》。推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略，大力發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療、人工智能、大數(shù)據(jù)在“互聯(lián)網(wǎng)+“的主要作用，加快建設(shè)緊密型醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)“健康中國、健康扶貧”工程，提升全民健康和幸福指數(shù)。

通過醫(yī)院放射科遠(yuǎn)程聯(lián)盟、心電遠(yuǎn)程聯(lián)盟的建立，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，讓百姓少跑腿，數(shù)據(jù)多跑路，不斷提升公共服務(wù)均等化、普惠化、便捷化水平。建立遠(yuǎn)程會診、會議培訓(xùn)交流、視頻教學(xué)、實時讀片教學(xué)等遠(yuǎn)程模式，提升基層醫(yī)院醫(yī)生的服務(wù)能力和技術(shù)診療能力。同時根據(jù)5G網(wǎng)絡(luò)具有低時延、高速率、廣連接、高可靠的特性，醫(yī)院在5G技術(shù)支持下，“首個5G醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)”落地我院，并實施了遠(yuǎn)程基層醫(yī)聯(lián)體單位通過在5G技術(shù)支持下開展心臟介入手術(shù)遠(yuǎn)程指導(dǎo)完成心臟介入手術(shù)，體現(xiàn)了在新一代通信5G加速度的支持下，“互聯(lián)網(wǎng)+”智慧醫(yī)療成功實現(xiàn)。5G技術(shù)遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)可以整體提升患者就醫(yī)體驗，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，構(gòu)建有序分級診療，助力醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

4 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效分析

武漢同濟(jì)醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心，多年來一直積極響應(yīng)國家醫(yī)改號召，主動發(fā)揮自身技術(shù)引領(lǐng)和區(qū)域輻射作用，積極探索醫(yī)聯(lián)體模式。目前，該院建立了2所托管醫(yī)院，3所對口支援（技術(shù)協(xié)作）單位，4所跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體共建單位，3個社區(qū)醫(yī)聯(lián)體，8個專科（專?。┽t(yī)聯(lián)體。以咸寧市中心醫(yī)院/同濟(jì)咸寧醫(yī)院為例。自2011年托管至2018年，咸寧市中心醫(yī)院學(xué)科建設(shè)及各業(yè)務(wù)指標(biāo)取得明顯增長：1）學(xué)科建設(shè)方面，成功創(chuàng)建5個省級臨床重點專科、26個市級臨床重點?？?，成立胸痛中心，開展100多項新技術(shù)新業(yè)務(wù)；2）科研教學(xué)方面，獲立項資助科研課題94項，發(fā)表論文935篇（其中SCI論文近30篇），成功創(chuàng)建國家臨床藥師培訓(xùn)基地、國家藥物臨床試驗基地、湖北省教育廳實習(xí)實訓(xùn)基地；3）各項業(yè)務(wù)指標(biāo)逐年上升；4）業(yè)務(wù)收入水平穩(wěn)步提高。

5 結(jié)論

目前，公立醫(yī)院改革主導(dǎo)探索醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動構(gòu)建分級診療格局。在部分地區(qū)形成了以技術(shù)和業(yè)務(wù)合作為紐帶的松散型技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟，但這只是“聯(lián)體”卻沒有“聯(lián)心”[7]。要做到“聯(lián)體”又“聯(lián)心”，就要以讓基層醫(yī)院“強(qiáng)起來”為出發(fā)點，采用讓技術(shù)流動的分級診療模式，以?？?專病建設(shè)為基本單元，貫徹“以人為本的整合醫(yī)療”理念，抓好醫(yī)院文化浸潤工作，從而促進(jìn)緊密型的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)的建立。我院秉承以“解決重大疾病”為抓手幫助基層提高診療技術(shù)，以“專科/專病聯(lián)盟”為平臺建立，通過建立“科對科”精準(zhǔn)幫扶，建立醫(yī)院搭臺子、科室結(jié)對子、醫(yī)生交朋友的機(jī)制，全方位幫助加強(qiáng)合作醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對于醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院而言，真正實現(xiàn)由輸血向造血改變[8]。