許璟怡 周 文 陳 蘭 羅 睿 劉 玲

貴州省貴陽市婦幼保健院新生兒科，貴州貴陽 550001

近年來，隨著我國“二孩”政策的開放，生育年齡婦女顯著增加，胎兒出生率增高，導(dǎo)致早產(chǎn)兒尤其是極低體重（very low body weight，VLBW）早產(chǎn)兒的出生率顯著增加。由于此類早產(chǎn)兒的各臟器發(fā)育不完全，而機(jī)體又需要大量的能量滿足生長發(fā)育的需求，因此產(chǎn)生了生長發(fā)育的高需求與胃腸耐受性之間的矛盾[1]。因此，提高VLBW 早產(chǎn)兒的營養(yǎng)補(bǔ)給，減少喂養(yǎng)困難等癥狀，對于VLBW 早產(chǎn)兒的追趕性生長發(fā)育具有重要意義。母乳中含有豐富的能量，是早產(chǎn)兒最為理想的食物，但母乳中所含能量尚不能達(dá)到VLBW 早產(chǎn)兒對能量的需求，而母乳增強(qiáng)劑則能彌補(bǔ)這一不足[2]。本研究選取貴州省貴陽市婦幼保健院（以下簡稱“我院”)婦產(chǎn)科出生并完成隨訪的VLBW 早產(chǎn)兒200 例作為研究對象，探究母乳聯(lián)合母乳強(qiáng)化劑在改善VLBW早產(chǎn)兒生長發(fā)育中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2017 年12 月我院收治的VLBW早產(chǎn)兒200 例作為研究對象，根據(jù)喂養(yǎng)方式分為母乳組和母乳增強(qiáng)劑組，每組100 例。兩組早產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，且本研究報(bào)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①糾正周齡在1～4 周；②早產(chǎn)兒出生體重＜1.5 kg；③出院時(shí)已能夠自主吮吸進(jìn)食，且體重達(dá)到1.8 kg；④達(dá)到出院指征的早產(chǎn)兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腸道內(nèi)喂養(yǎng)量不足的新生兒；②合并嚴(yán)重心腦血管疾??；③合并支氣管及肺部發(fā)育不全；④合并遺傳性疾??；⑤合并代謝系統(tǒng)疾病。

1.3 喂養(yǎng)方法

依照《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[3]中推薦的喂養(yǎng)方法，母乳增強(qiáng)劑組采用母乳聯(lián)合母乳強(qiáng)化劑喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)量達(dá)到每天50 mL/kg 時(shí)，指導(dǎo)母親添加母乳強(qiáng)化劑（雅培金裝喜康寶，美國,規(guī)格：0.9 g，50 袋）。在添加時(shí)，首先添加半量進(jìn)行強(qiáng)化，在確定早產(chǎn)兒無喂養(yǎng)不耐受時(shí)，再將添加量逐步添加為足量。對照組早產(chǎn)兒采用純母乳喂養(yǎng)，不添加母乳強(qiáng)化劑及其他營養(yǎng)成分。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組早產(chǎn)兒糾正月齡1、2、3 個(gè)月時(shí)的生長資料。包括體重、身長、頭圍等，并計(jì)算年齡別體重Z 評分（WAZ）、年齡頭圍長Z 評分（HCZ）、年齡別身長Z 評分（HAZ）、身長別體重Z 評分（WHZ）、體重指數(shù)（BMI）Z 評分（BAZ），計(jì)算方式為Z=（個(gè)體實(shí)際測量值-參考值均數(shù)）/標(biāo)準(zhǔn)差；②統(tǒng)計(jì)兩組早產(chǎn)兒糾正年齡1～3 個(gè)月的生長偏離狀況。包括低體重、小頭畸形、生長遲緩、消瘦及肥胖等情況。其中低體重為WAZ＜-2；小頭畸形為HCZ＜-2；生長遲緩為HAZ＜-2；消瘦為WHZ＜-2；肥胖為胎兒BMI 為同性別同年齡胎兒BMI 的95%以上；③分析兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況。喂養(yǎng)不耐受的標(biāo)準(zhǔn)為：①每天嘔吐次數(shù)＞3 次；②胃內(nèi)殘余量＞前次喂養(yǎng)食物量的一半，并且≥3 次/d；③出現(xiàn)腹脹或腸鳴音減弱；④根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]中的各種判斷標(biāo)準(zhǔn)，分析兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況，包括視網(wǎng)膜病變（ROP）、壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）及支氣管肺發(fā)育不良（BPD），并統(tǒng)計(jì)早產(chǎn)兒糾正年齡3 個(gè)月內(nèi)的感染發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

兩組早產(chǎn)兒的性別、周齡、出生體重、出生身長、出生頭圍、宮內(nèi)生長遲緩、剖宮產(chǎn)及多胎妊娠發(fā)生率、出院時(shí)體重、出院時(shí)頭圍及出院時(shí)身長等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育狀況比較

與母乳組早產(chǎn)兒比較，母乳增強(qiáng)劑組早產(chǎn)兒的WAZ、HCZ、HAZ、WHZ 及BAZ 在糾正年齡1、2、3 個(gè)月均有顯著增加（P ＜0.05），且從2 個(gè)月開始，以上指標(biāo)均在0.00 以上，提示兩組早產(chǎn)兒平均生長發(fā)育狀態(tài)良好。見表2。

2.3 兩組早產(chǎn)兒糾正年齡1～3 個(gè)月的生長偏離狀況比較

母乳增強(qiáng)組100 例早產(chǎn)兒中僅出現(xiàn)1 例低體重兒、1 例生長遲緩及1 例消瘦，生長偏離率顯著低于母乳組（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

表2 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育狀況比較（)

表2 兩組早產(chǎn)兒生長發(fā)育狀況比較（)

注：t1、P1為兩組1 個(gè)月時(shí)比較；t2、P2為兩組2 個(gè)月時(shí)比較；t3、P3為兩組3 個(gè)月時(shí)比較；與本組1 個(gè)月比較，*P ＜0.05；與本組2 個(gè)月比較，#P ＜0.05。WAZ：年齡別體重Z 評分；HCZ：年齡頭圍長Z 評分；HAZ：年齡別身長Z 評分；WHZ：身長別體重Z 評分；BAZ：體重指數(shù)Z 評分

表3 兩組早產(chǎn)兒糾正年齡1～3 個(gè)月的生長偏離狀況比較[例（%)]

2.4 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與母乳組比較，母乳增強(qiáng)劑組早產(chǎn)兒糾正年齡3 個(gè)月內(nèi)感染發(fā)生率顯著降低（P ＜0.05），喂養(yǎng)不耐受、NEC、ROP 及BPD 的發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%)]

2.5 兩組早產(chǎn)兒INFANIB 評估正態(tài)比較

兩組早產(chǎn)兒神經(jīng)INFANIB 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表5。

3 討論

世界衛(wèi)生組織在2012 年發(fā)布的報(bào)告中指出，全球每年早產(chǎn)兒數(shù)量高達(dá)1500 萬，由于其免疫系統(tǒng)不完善，在住院期間易發(fā)生NEC、ROP、BPD 及喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥，而母乳能夠在為早產(chǎn)兒提供營養(yǎng)的同時(shí)，增強(qiáng)早產(chǎn)兒的免疫力，從而促進(jìn)其生長發(fā)育[5]。但有報(bào)道指出，隨著泌乳時(shí)間的增加，母乳中的營養(yǎng)物質(zhì)含量顯著下降，而添加母乳增強(qiáng)劑則能夠改善營養(yǎng)的流失，保證早產(chǎn)兒的營養(yǎng)需求[6]。

表5 兩組早產(chǎn)兒INFANIB 評估正態(tài)比較[例（%)]

本研究使用的母乳增強(qiáng)劑為雅培金裝喜康寶，是一種常見的母乳增強(qiáng)劑。其中包含碳水化合物、蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，是一種母乳營養(yǎng)強(qiáng)化的物質(zhì)，需要將其添加在母乳中喂養(yǎng)胎兒。針對母乳強(qiáng)化劑的添加時(shí)間和添加劑量，目前應(yīng)用較為廣泛的是在母乳量達(dá)到每天100 mL/kg 時(shí)，添加半強(qiáng)化量，并在之后的2～5 d 確認(rèn)胎兒無不良反應(yīng)后將劑量強(qiáng)化。高琦等[7]的研究探究不同添加時(shí)間對VLBW 胎兒早期生長發(fā)育的影響。結(jié)果顯示，當(dāng)胎兒經(jīng)口量達(dá)到每天50 mL/kg 時(shí)，在母乳中添加母乳強(qiáng)化，能夠顯著提高住院期間胎兒的體重增長率，并能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此本研究采用相同的添加時(shí)間，探究其對胎兒出院后生長發(fā)育狀況的影響。

劉渝等[8]的研究顯示，強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)VLBW 早產(chǎn)兒在出院后的體重、身長、頭圍發(fā)育顯著優(yōu)于母乳喂養(yǎng)組，但神經(jīng)發(fā)育評分無顯著差異。章曉婷等[9]的研究顯示，VLBW 早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)強(qiáng)化管理能更快實(shí)現(xiàn)追趕生長，半量強(qiáng)化母乳與早產(chǎn)兒出院后配方奶對體格發(fā)育影響無差異。本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒在胎齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，出院時(shí)的體重、頭圍及身長等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于早期母乳中的營養(yǎng)成分較為豐富，能夠滿足早產(chǎn)兒營養(yǎng)需求[10]。統(tǒng)計(jì)兩組早產(chǎn)兒糾正年齡1～3 個(gè)月內(nèi)的生長發(fā)育情況，結(jié)果顯示，糾正年齡1～3 個(gè)月時(shí)，母乳強(qiáng)化劑組早產(chǎn)兒的WAZ、HCZ、HAZ、WHZ 及BAZ 顯著增加，且母乳強(qiáng)化劑組早產(chǎn)兒低體重、生長遲緩等生長偏離情況的發(fā)生率顯著降低。更重要的是從糾正年齡第2 個(gè)月起，兩組早產(chǎn)兒的以上指標(biāo)均超過0.00。以上結(jié)果提示大多數(shù)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育狀況趨于正常，能夠完成出院后早期的追趕性增長。以上結(jié)果與前面的研究結(jié)果相似，充分顯示出母乳強(qiáng)化劑的添加可提高VLBW 早產(chǎn)兒免疫力，促進(jìn)其生長發(fā)育[11]。

母乳強(qiáng)化的添加增加了母乳的滲透壓，容易降低早產(chǎn)兒的胃排空能力，導(dǎo)致胃潴留的發(fā)生，甚至誘發(fā)NEC、ROP 及BPD，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，從而增加早產(chǎn)兒的死亡。但有研究顯示[12]，母乳強(qiáng)化劑的添加不會(huì)對胃排空能力造成顯著影響，而且強(qiáng)化劑中包含的抗炎因子及微生物因子等為早產(chǎn)兒的機(jī)體提供保障，增強(qiáng)對機(jī)體的保護(hù)作用。本研究同樣顯示，與母乳組比較，母乳增強(qiáng)劑組早產(chǎn)兒糾正年齡3 個(gè)月內(nèi)感染發(fā)生率顯著降低，喂養(yǎng)不耐受、NEC、ROP 及BPD 的發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），此研究結(jié)果與以前的研究結(jié)果相似[13-15]。此研究結(jié)果提示，母乳強(qiáng)化劑對減輕早產(chǎn)兒感染等情況的發(fā)生具有重要意義。在神經(jīng)發(fā)育等情況上，本研究結(jié)果顯示，在糾正年齡3 個(gè)月時(shí)，并未有顯著差異，在以后的研究中可能需要延長觀察時(shí)間，探究母乳強(qiáng)化劑的添加是否對早產(chǎn)兒長期的神經(jīng)智力發(fā)育發(fā)揮作用[16]。

綜上所述，母乳聯(lián)合母乳強(qiáng)化劑能夠顯著促進(jìn)VLBW 早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，減少生長發(fā)育偏離的情況，減輕感染的發(fā)生，值得臨床上推廣。