魏 霞 曹秀廷

青海省第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，青海西寧 810000

ICU 急性呼吸衰竭臨床治療往往需要借助呼吸機(jī)，由于病情嚴(yán)重而又危急，加之患者普遍免疫力差，故而易發(fā)生不良事件[1]。臨床認(rèn)為其護(hù)理干預(yù)應(yīng)以預(yù)防為主，科學(xué)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)對(duì)不良事件的預(yù)防、減少損害等具有積極意義[2]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度就是針對(duì)臨床治療與護(hù)理過(guò)程中潛在的一系列不良事件，對(duì)其加以分析、預(yù)報(bào)、提出針對(duì)性干預(yù)舉措，最終減少其發(fā)生[3]。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)則強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員能準(zhǔn)確預(yù)知風(fēng)險(xiǎn)，而后在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間施以正確的護(hù)理干預(yù)[4]?；诖?，本研究在ICU 急性呼吸衰竭患者臨床護(hù)理過(guò)程中，輔以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月～2019 年1 月青海省第四人民醫(yī)院接收的98 例ICU 急性呼吸衰竭患者，秉承患者及其家屬知情同意原則，依據(jù)護(hù)理干預(yù)方案的不同將其分為兩組，對(duì)照組49 例，男27 例，女22 例；年齡22～73 歲，平均（57.95±3.79）歲；呼吸衰竭誘因：慢性阻塞性肺疾病16 例，肺炎17 例，哮喘7 例，肺氣腫5 例，急性呼吸窘迫綜合征4 例。研究組49 例，男26 例，女23 例；年齡23～74 歲，平均（58.01±3.76）歲；呼吸衰竭誘因：慢性阻塞性肺疾病17 例，肺炎16 例，為哮喘8 例，肺氣腫3 例，急性呼吸窘迫綜合征5 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②滿足呼吸機(jī)輔助治療指征[6]；③患者及其家屬知情本研究且同意參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾患或存在意識(shí)障礙史；②心、肝、腎等臟器功能不全；③合并惡性腫瘤；④存在自身免疫系統(tǒng)性疾病。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組施以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施：①生命體征監(jiān)測(cè)，輔以止咳、吸氧等常規(guī)治療，依據(jù)患者實(shí)際輔以對(duì)癥治療；②每日進(jìn)行口腔護(hù)理，主要利用氯己定液實(shí)施干預(yù)，3 次/d；③病房消毒，主要利用空氣消毒機(jī)實(shí)施干預(yù)，1 次/d；④適時(shí)協(xié)助患者調(diào)整體位，1 次/h。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上施以風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，具體實(shí)施：

組建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理小組。團(tuán)隊(duì)組建應(yīng)綜合考慮工作年限、資歷等相關(guān)信息，其中由護(hù)士長(zhǎng)（1 名）擔(dān)任組長(zhǎng)職務(wù)，由主管護(hù)師（1 名）擔(dān)任責(zé)任組長(zhǎng)職務(wù)，其余護(hù)師（10 名）為團(tuán)隊(duì)成員，團(tuán)隊(duì)成員均接受過(guò)ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)，且已全部取得ICU ?？谱o(hù)士證書(shū)。團(tuán)隊(duì)成員回顧性收集ICU 急性呼吸衰竭患者臨床資料，制訂臨床護(hù)理預(yù)警制度細(xì)則與實(shí)施流程，組長(zhǎng)職責(zé)在于決策、任務(wù)劃分等，責(zé)任組長(zhǎng)職責(zé)在于組織團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、護(hù)理情況檢查與監(jiān)督等，團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)在于資料收集與整理、措施執(zhí)行等。團(tuán)隊(duì)組建完成后邀請(qǐng)呼吸內(nèi)科專家，由其負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理流程、ICU 機(jī)械通氣相關(guān)內(nèi)容、呼吸道管理等，要求團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行系統(tǒng)知識(shí)學(xué)習(xí)，同時(shí)能夠準(zhǔn)確識(shí)別、有效分析、合理評(píng)估、科學(xué)處理護(hù)理過(guò)程中所存在的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，將相關(guān)預(yù)防控制舉措付諸實(shí)踐。

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。明確ICU 急性呼吸衰竭臨床護(hù)理工作主要風(fēng)險(xiǎn)在于：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）預(yù)防與控制，其問(wèn)題包括預(yù)防制度缺失、干預(yù)措施不系統(tǒng)等在內(nèi)，建議通過(guò)細(xì)化與完善制度、進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)等方式規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。（1）細(xì)化與完善制度。在組長(zhǎng)與責(zé)任組長(zhǎng)組織下進(jìn)行小組討論，進(jìn)一步細(xì)化與完善“VAP 預(yù)防與控制制度”，應(yīng)涵蓋入院評(píng)估與警示、所需醫(yī)療物品消毒與配備、制度培訓(xùn)與學(xué)習(xí)等。（2）預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施：①負(fù)性情緒方面?；颊呒捌浼覍賹?duì)疾病認(rèn)識(shí)不到位、缺乏有關(guān)治療知識(shí)，在就診、開(kāi)展呼吸機(jī)治療過(guò)程中出現(xiàn)恐懼、焦慮等?？砂才艑ｉT護(hù)理人員負(fù)責(zé)進(jìn)行知識(shí)宣教，告知其呼吸機(jī)使用過(guò)程中需要注意的內(nèi)容、配合治療的重要性等全方位內(nèi)容予以細(xì)致介紹，最小化人機(jī)對(duì)抗情況的發(fā)生。②氣體交換性受損方面。有效排痰，視患者實(shí)際情況選擇與調(diào)整體位，安排專門護(hù)理人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者深呼吸，5 次；增加飲水，使用滅菌注射用水，在恰當(dāng)時(shí)間將其加入濕化罐中，同時(shí)聯(lián)合霧化吸入、機(jī)械吸痰等；多在進(jìn)食后1 h 開(kāi)展治療。③口干、腹脹方面。增加飲水，在治療過(guò)程中盡可能用鼻呼吸，減少吞咽；呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整應(yīng)循序漸進(jìn)，由低至高。④呼吸機(jī)疲勞。開(kāi)展呼吸功能訓(xùn)練，比如縮唇呼吸（鼻吸口呼法）、腹式呼吸等方法；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給，同時(shí)強(qiáng)調(diào)高蛋白、高熱量，盡可能不進(jìn)食碳水化合物。⑤皮膚完整性受損方面。面部保持清潔，面罩選擇要適宜（如有必要，可通過(guò)使用減壓貼等方式，更好保護(hù)受壓面部皮膚），面罩放松間隔時(shí)間為2 h；協(xié)助患者進(jìn)行體位調(diào)整、衣物更換等，使其皮膚清潔、干燥。

檢查與處置。明確護(hù)理干預(yù)要求，組長(zhǎng)與責(zé)任組長(zhǎng)共同負(fù)責(zé)檢查風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理工作，依據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)其加以分析、總結(jié)，提出針對(duì)性改進(jìn)方案。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）VAP 發(fā)生情況與呼吸機(jī)撤機(jī)情況比較。所選指標(biāo)包括：①VAP 發(fā)生情況；②呼吸機(jī)依賴情況；③再插管率；④一次性撤機(jī)成功率。（2）機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間、住院時(shí)間比較。（3）血乳酸水平、急性生理與慢性健康評(píng)分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）[7]比較。血乳酸水平測(cè)定方法：利用血?dú)夥治鰞x（生產(chǎn)廠家：美國(guó)貝克曼，型號(hào)：GEM 3000），APACHEⅡ評(píng)分越高代表危險(xiǎn)程度越高，測(cè)定時(shí)間：干預(yù)前、干預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間，組內(nèi)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAP 發(fā)生情況與呼吸機(jī)撤機(jī)情況比較

研究組VAP 發(fā)生率、呼吸機(jī)依賴率、再插管率均明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05），一次性撤機(jī)成功率明顯高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAP 發(fā)生情況與呼吸機(jī)撤機(jī)情況比較[例（%）]

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間比較

研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，）

表2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，）

2.3 兩組血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分比較

干預(yù)前兩組血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），干預(yù)后兩組血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分低于干預(yù)前（P ＜0.05），且干預(yù)后研究組血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分比較（）

表3 兩組血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分比較（）

注：與同組干預(yù)前比較，△P ＜0.05。APACHEⅡ評(píng)分：急性生理與慢性健康評(píng)分

3 討論

ICU 急性呼吸衰竭病情兇險(xiǎn)且發(fā)展快速，病死率高，通常情況下需要利用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療，以糾正機(jī)體代謝紊亂，改善機(jī)體缺氧癥狀[8-9]。需要注意的是，此輔助治療不可避免會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，對(duì)臨床治療、臟器功能等產(chǎn)生不利[10-11]。相關(guān)資料[12-13]提示，通過(guò)強(qiáng)化臨床護(hù)理干預(yù)，給予恰當(dāng)有效的護(hù)理干預(yù)舉措能更好控制不良事件的發(fā)生，良好鞏固治療效果，促進(jìn)病情康復(fù)。

風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度旨在明顯減少臨床治療與護(hù)理過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)事件，通過(guò)采取預(yù)防舉措、解決方案等能確切提高護(hù)理安全，將損害降至最低[14-15]。本研究將其應(yīng)用于臨床護(hù)理干預(yù)，在疾病防治過(guò)程中起到積極作用，推進(jìn)臨床護(hù)理干預(yù)順利有序開(kāi)展，加強(qiáng)對(duì)不良事件的預(yù)防。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)要求護(hù)理人員能對(duì)患者進(jìn)行全面分析、準(zhǔn)確判斷，認(rèn)識(shí)到現(xiàn)存的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)知潛在的風(fēng)險(xiǎn)，能夠在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行有效的干預(yù)，盡可能減少不良事件的發(fā)生[16-17]。本研究將其應(yīng)用于臨床護(hù)理干預(yù)，以患者為中心，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員對(duì)疾病有全面而又準(zhǔn)確的認(rèn)知，能對(duì)患者身心狀況、實(shí)際病情給予準(zhǔn)確評(píng)估，提出正確的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)方案，降低護(hù)理干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果提示：研究組VAP 發(fā)生率、呼吸機(jī)依賴率、再插管率均明顯低于對(duì)照組，一次性撤機(jī)成功率明顯高于對(duì)照組。與馬萍等[18]研究結(jié)果基本一致，提示開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可減少VAP 發(fā)生率、呼吸機(jī)依賴率、再插管率，同時(shí)一次性撤機(jī)成功率更高。本研究結(jié)果提示：研究組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間明顯低于對(duì)照組。與楊玉秀等[19]研究結(jié)果基本一致，提示開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間。本研究結(jié)果提示：干預(yù)后研究組血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組。與周洋[20]研究結(jié)果基本一致，提示開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理有助于血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分減少。原因可能是：風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)臨床護(hù)理干預(yù)以預(yù)防為主，護(hù)理人員對(duì)急性呼吸衰竭擁有更全面的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床治療操作技能更加熟練，可在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)優(yōu)化臨床護(hù)理干預(yù)方案，使臨床各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)措施、治療措施符合患者病情所需，使患者享有更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)預(yù)后。

綜上所述，開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可減少ICU 急性呼吸衰竭患者VAP 發(fā)生，改善呼吸機(jī)撤機(jī)情況，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 入住時(shí)間、住院時(shí)間明顯更短，血乳酸水平、APACHEⅡ評(píng)分明顯減小。本研究受到樣本量、研究時(shí)間等諸多因素的限制，結(jié)果尚存在一定不足，有待進(jìn)一步分析與改進(jìn)。