張莉薇 楊宜群 李 群 肖耀玲▲

1.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院·國藥葛洲壩中心醫(yī)院護理部，湖北宜昌 443002；2.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院·國藥葛洲壩中心醫(yī)院急診科，湖北宜昌 443002

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效改善髖關(guān)節(jié)功能。2017 年我國≥60 歲老人2.22 億，失能老人約4063 萬，占18.3%[1-2]。失能老人是指因慢性病、長期功能損傷、心理功能障礙等因素造成部分功能缺失的老人，他們對家庭社會支持及健康信息需求要求更高[3]。有研究[4-5]表明術(shù)前進行宣教、心理護理等措施術(shù)后出現(xiàn)恐動心理者仍有45%～60%，術(shù)后疼痛即會妨礙康復(fù)訓(xùn)練影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也會阻礙功能鍛煉而影響術(shù)后康復(fù)[6-8]。所以有效鎮(zhèn)痛是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理核心。近一年國藥葛洲壩中心醫(yī)院（以下稱“我院”）骨外科在多學(xué)科聯(lián)合（MDT）模式下對行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失能老人實施“鎮(zhèn)痛護理標準流程”鎮(zhèn)痛效果良好，為康復(fù)訓(xùn)練提供保障前提。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1～12 月于我院擬行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且失能的40 例患者，其中男18 例，女22 例；平均年齡（65.5±2.5）歲；外傷史；手術(shù)部位左側(cè)25 例、右側(cè)15 例。納入標準：①60～80 歲失能老人；②外傷史，診斷：股骨頸骨折或者股骨轉(zhuǎn)子間骨折，均予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；③患者能或部分抗阻活動；④意識清楚配合研究；⑤疼痛評分≥5 分。排除標準：①1 年內(nèi)有髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史；②髖關(guān)節(jié)術(shù)后行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)者；③認知障礙者；④有心衰等慢性疾病者；⑤有嚴重免疫系統(tǒng)疾病者；⑥有絕對手術(shù)禁忌證。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，參與者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組

患者均由同一手術(shù)團隊實施手術(shù)，根據(jù)隨機數(shù)字表法分對照組（19 例）給予傳統(tǒng)護理，觀察組（21 例）實施“鎮(zhèn)痛護理標準流程”。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。見表1。

1.2.2 干預(yù)方法

對照組手術(shù)結(jié)束后均佩戴鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵使用期間由麻醉醫(yī)生負責(zé)管理并于術(shù)后48 h 收回。觀察組由MDT 團隊實施鎮(zhèn)痛護理標準流程。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2.2.1 成立鎮(zhèn)痛團隊

骨科副主任醫(yī)師1 名負責(zé)手術(shù)及術(shù)后治療方案；疼痛科副主任醫(yī)師1 名負責(zé)鎮(zhèn)痛方案；康復(fù)科主治醫(yī)師1 名落實康復(fù)鍛煉；骨科N2、N3 護士各1 名實施鎮(zhèn)痛護理措施、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、隨訪。

1.2.2.2 實施鎮(zhèn)痛護理標準流程

1.2.2.2.1 健康宣教 知識宣教：①入院當日按“髖關(guān)節(jié)置換護理路徑”給予宣教。②提高患者自我效能：術(shù)前3 d 掌握床上飲食、排便、鍛煉等方法；術(shù)前第2 天熟悉手術(shù)、麻醉方式、鎮(zhèn)痛方法及注意事項等。信息反饋：①鼓勵患者參與分析疼痛影響因素并確定鎮(zhèn)痛目標。②導(dǎo)師制宣教：一對一宣教使患者掌握“疼痛自我評估方法”“疼痛反饋技巧”“鎮(zhèn)痛效果描述方式”[9]。感情疏導(dǎo)：①護士通過共情、傾聽等措施取得老人信任。②通過舉辦病友會等活動為老人提供交流平臺消除孤獨感。延伸服務(wù)：①專人負責(zé)；上門訪視20～30 min/次；電話回訪10～20 min/次。②落實隨訪：出院后第3 天、第7 天、1 個月、3 個月。

1.2.2.2.2 執(zhí)行鎮(zhèn)痛醫(yī)囑 ①縫皮后30 min 內(nèi)由主刀醫(yī)生、疼痛科醫(yī)生根據(jù)手術(shù)情況共同確定術(shù)后鎮(zhèn)痛醫(yī)囑。②縫皮后60 min 內(nèi)由康復(fù)師根據(jù)疼痛評分、髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)制訂并實施康復(fù)鍛煉計劃。③縫皮后120 min開始遵醫(yī)囑推注鎮(zhèn)痛藥物：給藥操作由護士完成，患者術(shù)后連鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)置舒芬太尼（0.625 μg/mL）；護士給藥q2h，10 mL/次；根據(jù)疼痛評分調(diào)節(jié)給藥劑量及給藥間隔時間；如出現(xiàn)疼痛評分≥5 分，追加一次舒芬太尼2～6 mL，并將下次的舒芬太尼增加0.5～1 mL；q1h記錄生命體征、疼痛評分、疼痛持續(xù)時間、伴隨癥狀。每日7 am 匯總24 h 給藥次數(shù)、總量；④鎮(zhèn)痛團隊結(jié)合患者生命體征、髖關(guān)節(jié)功能等評分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。

1.3 觀察指標

①近期鎮(zhèn)痛效果觀察指標：12 h 疼痛強度、72 h睡眠時間、首次下床時間、住院時間；②Harris 髖關(guān)節(jié)評分是THA 患者功能康復(fù)的金標準，常用于髖部疾病圍手術(shù)期髖關(guān)節(jié)功能評定；90～100 分為優(yōu)，80～89分為良，70～79 分為中，＜70 分為差。③Barthel 評分：100 分生活自理；61～99 分輕度功能障礙；41～60 分中度功能障礙；≤40 分重度功能障礙；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目的不僅是恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，還要恢復(fù)患者獨立的日常生活活動能力。④SF-36 生活質(zhì)量評分表是一種簡單且能較全面的反映生活質(zhì)量的健康測量表。⑤觀察術(shù)后肺部感染、便秘、壓瘡、深靜脈血栓、假體脫位等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)行單因素方差分析，組間比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效指標比較

兩組患者12 h 疼痛強度、72 h 睡眠時間、首次下床時間、住院時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者近期療效指標比較（）

表2 兩組患者近期療效指標比較（）

2.2 兩組患者各時間點Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較

兩組出院時，出院后1 個月及出院后3 個月復(fù)診時Harris 髖關(guān)節(jié)評分與骨折前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），兩組患者出院后1、3 個月復(fù)診時Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者出院后1 個月與3 個月Barthe 指數(shù)評分比較

兩組出院后3 個月復(fù)診時的Barthel 指數(shù)評分與出院后1 個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），兩組患者出院后1、3 個月時Barthel 指數(shù)評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量評分比較

3 個月復(fù)診時觀察組SF-36 生活質(zhì)量評分各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者各時間點Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較（分，）

表3 兩組患者各時間點Harris 髖關(guān)節(jié)評分比較（分，）

注：與本組骨折前比較，*P <0.05

表4 兩組患者出院1、3 個月Barthe 指數(shù)評分比較（分，）

表4 兩組患者出院1、3 個月Barthe 指數(shù)評分比較（分，）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后肺部感染、便秘、壓瘡、深靜脈血栓、假體脫位發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表6。

3 討論

本次研究中，觀察組術(shù)后12 h 疼痛強度降低、72 h睡眠時間延長、首次下床時間縮短，提示觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組；觀察組Harris 評分高于對照組，提示髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組；觀察組Barthel 評分高于對照組，提示日常生活能力高于對照組；觀察組SF-36 生活質(zhì)量評分高于對照組，提示生活質(zhì)量優(yōu)于對照組；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3 個月隨訪數(shù)據(jù)顯示觀察組術(shù)后假體脫落、肺部感染等并發(fā)癥少于對照組。王文慧等[10]對髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后1 周的髖關(guān)節(jié)功能進行調(diào)查，顯示術(shù)后早期優(yōu)良率為6.7%；蔣煜青等[11]對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1 周的髖關(guān)節(jié)評分進行調(diào)查，分數(shù)為（72.2±5.0）屬中等，可能與區(qū)域醫(yī)技水平、圍術(shù)期護理質(zhì)量、康復(fù)理念等有關(guān)。研究顯示，術(shù)后早期Barthel評分為（70.31±11.31）的患者仍有不同程度的功能障礙，與周雪梅等[12]的研究一致，可能與患者在接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)后怕疼恐動有關(guān)，所以早期除了訓(xùn)練患肢功能還應(yīng)注重患者日常生活活動能力的訓(xùn)練。

骨科疼痛評分普遍較高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的急性疼痛不僅使患者產(chǎn)生嚴重不適感同時對其生理、心理等系統(tǒng)產(chǎn)生負作用[13]?；颊咭矔驓埩敉椿乇芸祻?fù)鍛煉[14-15]，老年人具有因手術(shù)耐受力低，代謝緩慢導(dǎo)致康復(fù)速度慢[16-17]的特點，長期臥床更使術(shù)后致殘率和病死率大幅增加，故術(shù)后護理措施不當將嚴重影響手術(shù)治療效果[18-20]。本研究中MDT“鎮(zhèn)痛護理標準流程”與傳統(tǒng)護理不同點為：①鎮(zhèn)痛、治療方案由團隊共同制訂，專人推進；②專職護士完成給藥操作，更有效地控制術(shù)后疼痛，確保患者安全；③鼓勵患者及家屬參與疾病康復(fù)過程；④由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中對大量的骨骼肌肉進行切開分離、假體植入，創(chuàng)傷大，失能老人基礎(chǔ)病多且長期情感缺失，就更容易發(fā)生并發(fā)癥[21-22]，導(dǎo)師制宣教提供的情感支持和健康知識能消除老人不良情緒減，減少并發(fā)癥。

表5 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量評分比較（分，）

表5 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量評分比較（分，）

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

MDT“鎮(zhèn)痛護理標準流程”在控制醫(yī)療成本的前提下為行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失能老人提供的鎮(zhèn)痛措施能有效控制術(shù)后疼痛；無縫隙的基礎(chǔ)護理措施將術(shù)后肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生率控制在最小范圍；出院后定時隨訪促使老人遵醫(yī)行為良好，康復(fù)訓(xùn)練依從性提高[23-25]，促進了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高老人的生活質(zhì)量，具有可行性。