鞏文怡 徐 冰 鄒 鋒 岳小芳 范 坤

1.上海第一人民醫(yī)院寶山分院麻醉科，上海 200940；2.上海第六人民醫(yī)院東院麻醉科，上海 201306

人口老齡化導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病率上升，因而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為一種常見的手術(shù)[1]。高齡且合并癥多是這類患者的特點，術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定，易發(fā)生心腦血管意外，對麻醉提出了挑戰(zhàn)[2-4]。依托咪酯為解決這一問題的適宜方案，該藥具有血流動力學(xué)穩(wěn)定、呼吸抑制小、蘇醒迅速、安全范圍廣等優(yōu)點，但可抑制腎上腺皮質(zhì)功能[5]。因此臨床上并未將其作為高齡患者全髖置換術(shù)的麻醉用藥，仍采用對血流動力學(xué)影響大的異丙酚和七氟醚。本研究將對老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中異丙酚誘導(dǎo)+七氟醚維持與依托咪酯誘導(dǎo)+維持作一比較，觀察患者血流動力學(xué)的變化以及對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制，探討依托咪酯持續(xù)輸注應(yīng)用于此類患者麻醉的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1～12月在上海第一人民醫(yī)院寶山分院（以下簡稱“我院”）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者102例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡65～75歲，身高150～180 cm，體重42～81 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組（51例）和B 組（51例），A 組為丙泊酚誘導(dǎo)+七氟醚持續(xù)吸入維持，B 組為依托咪酯誘導(dǎo)+持續(xù)輸注維持。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰骶叢神經(jīng)阻滯不全，手術(shù)時間>2 h，術(shù)中出血量>500 mL。②合并神經(jīng)精神?。òd癇病史、腦電圖異常等）及肝腎功能障礙。③合并腎上腺及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；④有長期服用阿片類或苯二氮卓類藥物史。本研究經(jīng)患者知情同意以及我院道德及倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：20171215，負(fù)責(zé)人：尤莉娜）。

1.2 麻醉方法

患者入手術(shù)室開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖Ⅱ?qū)?lián)（ECGⅡ）、血氧飽和度（SPO2）、有創(chuàng)動脈壓（ABP）、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。連接BioZ-2011-101無創(chuàng)血液動力學(xué)檢測儀，監(jiān)測患者每搏輸出量（SV）和外周血管阻力（SVR）。以超聲引導(dǎo)脊柱旁橫斷面腰叢阻滯技術(shù)及后路超聲引導(dǎo)骶叢神經(jīng)阻滯技術(shù)對患者實施腰骶叢阻滯[6-7]。共注入0.33%羅哌卡因（瑞典AstraZeneca 公司，產(chǎn)品批號：NAZT）40 mL，20 min 后對手術(shù)區(qū)域行針刺視覺模擬評分（VAS），評分為0的患者納入本研究，阻滯不全的患者予以常規(guī)全身麻醉并排除該研究。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)責(zé)任有限公司，產(chǎn)品批號：81A12081）0.1 μg/kg，A 組中長鏈丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，產(chǎn)品批號：16MM2790）1.5 mg/kg；B 組依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號：20180105）0.25 mg/kg，當(dāng)BIS 降至60以下時置入喉罩，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。麻醉維持：A 組七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，產(chǎn)品批號：18030431）吸入維持，手術(shù)結(jié)束前5 min 關(guān)閉揮發(fā)罐；B 組依托咪酯靜脈泵注維持，手術(shù)結(jié)束前5 min停止泵注。術(shù)中根據(jù)BIS 值調(diào)整七氟醚或依托咪酯用量，麻醉深度維持BIS 值40～60，術(shù)中根據(jù)生命體征的變化予以舒芬太尼（5 μg/次）或心血管活性藥物（去氧腎上腺素），維持血壓在誘導(dǎo)前±25%范圍之內(nèi)。術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)，潮氣量>6 mL/kg，呼吸空氣SPO2>95%，呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即拔除喉罩入復(fù)蘇室監(jiān)測。

1.3 監(jiān)測記錄

記錄兩組患者年齡、性別、身高、體重；記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T1）、麻醉誘導(dǎo)后（T2）、手術(shù)開始時（T3）、擴(kuò)髓腔前（T4）、股骨頭假體安放后（T5）、手術(shù)結(jié)束時（T6）的心率（HR）、有創(chuàng)平均動脈壓（MAP）、每搏輸出量（SV）、外周血管阻力（SVR）；記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)中去氧腎上腺素的使用總量和使用人數(shù)；記錄誘導(dǎo)時肌陣攣、注射痛發(fā)生的人數(shù)、術(shù)畢至喉罩拔除時間、蘇醒時間（術(shù)畢至患者呼之睜眼時間）以及患者術(shù)后躁動；記錄惡心嘔吐發(fā)生的人數(shù)。

1.4 標(biāo)本收集

兩組患者分別于入手術(shù)室開放靜脈時（t0）、術(shù)畢（t1）、術(shù)后24 h（t2）、48 h（t3），采集患者靜脈血，每次4 mL，凍入-80℃冰箱，標(biāo)本收集齊后送我院檢驗科，采用放射免疫法測定皮質(zhì)醇（COR）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用t檢驗；非正態(tài)分布采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，兩兩比較采用Mann-Whitney U 檢驗（非參數(shù)檢驗）；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

102例患者共有92例納入該研究，其中A 組45例，B 組47例。A 組患者中有3例神經(jīng)阻滯不全，3例手術(shù)時間>2 h；B 組患者中有2例神經(jīng)阻滯不全，1例出血量>500 mL，1例手術(shù)時間>2 h，均被排除該研究。兩組患者男性占比、年齡、身高和體重差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

2.2 圍術(shù)期情況

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)畢喉罩拔除時間和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；與A 組比較，B 組蘇醒時間更長（P <0.01），去氧腎上腺素的使用量更低（P <0.01），去氧腎上腺素使用人數(shù)更少（P<0.01），見表2。術(shù)中各時間點兩組患者HR、SV 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），T2～T5時點，B 組MAP、SVR 高于A 組患者（P <0.01）；與T1時點比較，A 組MAP、SV、SVR 在T2～T5時點下降（P <0.05），B 組MAP 在T5時點下降（P <0.01），見表3。

2.3 腎上腺皮質(zhì)功能

B 組患者t1時點血中COR 含量低于A 組（P <0.01），ACTH 含量高于A 組（P <0.01）；與t0時點比較，t1時間點COR 降低（P <0.01），ACTH 升高（P <0.01），A 組在t1～t3各時點COR 和ACTH 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）。見表4。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（）

2.4 不良反應(yīng)

B 組患者注射痛、術(shù)后躁動和惡心嘔吐的發(fā)生率均低于A 組，但肌陣攣的發(fā)生率高于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表5。

3 討論

目前超聲引導(dǎo)腰骶叢阻滯聯(lián)合全身麻醉是全髖置換術(shù)主流麻醉方式[8]。丙泊酚和七氟醚為常用麻醉藥物，但會影響術(shù)中血流動力學(xué)的穩(wěn)定，尤其對于老年患者，本研究旨在研究對循環(huán)影響小的依托咪酯是否能代替上述藥物，增加圍術(shù)期安全性。目前國內(nèi)外有關(guān)老年人全髖置換術(shù)采用腰骶叢阻滯聯(lián)合依托咪酯麻醉維持的研究甚少。

早期的研究已經(jīng)證實臨床劑量的依托咪酯對心肌收縮力和外周血管阻力均無顯著影響[9-10]。本研究結(jié)果提示患者依托咪酯誘導(dǎo)期和麻醉維持期HR、MAP、SV、SVR 均無顯著變化，且與丙泊酚誘導(dǎo)+七氟醚維持吸入麻醉比較，依托咪酯誘導(dǎo)+維持輸注者升壓藥的使用次數(shù)和使用量均有較大程度的降低或減少，與早期研究[11-12]結(jié)果一致。因此，在全髖置換術(shù)的老年患者中，依托咪酯更容易維持血流動力學(xué)的平穩(wěn)。

依托咪酯因?qū)δI上腺皮質(zhì)功能有一定的抑制作用故限制了其在麻醉維持中的應(yīng)用。早期的離體和臨床試驗均已證實依托咪酯可顯著抑制腎上腺皮質(zhì)功能，單次注射0.15～0.3 mg/kg 依托咪酯血清COR 濃度出現(xiàn)不同程度的降低，這種抑制可持續(xù)24 h[13-15]。動物實驗證明依托咪酯的持續(xù)輸注導(dǎo)致COR 隨著輸注時間而進(jìn)行性降低[16]。但近年來，隨著對依托咪酯乳劑研究的深入，大量文獻(xiàn)表明，依托咪酯對患者腎上腺皮質(zhì)功能有不同程度的抑制，但血COR 含量均在正常范圍以內(nèi)，且術(shù)后24 h 內(nèi)COR 含量即可恢復(fù)到術(shù)前水平[17-19]。本研究結(jié)果顯示連續(xù)輸注依托咪酯不超過2 h，患者血清中COR 含量出現(xiàn)不同程度的降低，但不超過24 h。提示連續(xù)輸注依托咪酯可能并不延長該藥物對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用。另外，依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用對患者是否有不利影響仍存在很大爭議，目前認(rèn)為臨床劑量的依托咪酯對非敗血癥等全身感染患者是安全的[20]。本研究證實依托咪酯誘導(dǎo)+持續(xù)輸注可安全用于老年全髖置換術(shù)患者。

表3 兩組患者手術(shù)不同階段血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者手術(shù)不同階段血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與A 組同期比較，##P <0.01；與本組T1比較，*P <0.05，**P <0.01。1 mmHg=0.133 kPa。HR：心率；MAP：平均動脈壓；SV：每搏輸出量；SVR：外周血管阻力

表4 兩組患者COR、ACTH 濃度的變化比較（）

表4 兩組患者COR、ACTH 濃度的變化比較（）

注：與A 組同期比較，##P <0.01；與本組t0比較，**P <0.01。COR：皮質(zhì)醇；ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例（%）]

綜上所述，腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合依托咪酯誘導(dǎo)+持續(xù)輸注有利于維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，且不延長腎上腺皮質(zhì)功能的抑制時間，可安全地應(yīng)用于全髖置換術(shù)老年患者。