范佳莉 鞠怡嬌 趙欣 王明晗

215006 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)是指原冠狀動(dòng)脈閉塞，造影提示前向血流TIMI 0級(jí)，且閉塞時(shí)間≥3個(gè)月的病變[1]。研究表明，CTO病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)有助于提高患者的活動(dòng)耐量，改善缺血負(fù)荷、生活質(zhì)量[2]和左室功能[3]。對(duì)CTO病變的復(fù)雜程度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)合患者的臨床情況，建立一套可靠的預(yù)測(cè)CTO-PCI成功率的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)CTO患者的治療策略選擇(藥物、PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植)、合理分配醫(yī)療資源及決定CTO-PCI治療策略[前向?qū)Ыz技術(shù)、逆向?qū)Ыz技術(shù)、正向內(nèi)膜下重回真腔技術(shù)(antegrade dissection reentry，ADR)及雜交技術(shù)等]等均具有重要的意義。近年來(lái)，CTO-PCI的技術(shù)和器械不斷進(jìn)步，各種關(guān)于CTO-PCI的評(píng)分也涌現(xiàn)而出，本文就其中影響較大的J-CTO、CL、PROGRESS、ORA、CT-RECTOR和KCCT等評(píng)分作一介紹和評(píng)價(jià)。

1 J-CTO 評(píng)分系統(tǒng)

J-CTO評(píng)分[4]是一項(xiàng)較早應(yīng)用于臨床的經(jīng)典評(píng)分，來(lái)源于日本的多中心CTO注冊(cè)研究。該研究根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影的病變特征建立難度分層模型，來(lái)預(yù)測(cè)30 min內(nèi)導(dǎo)絲通過(guò)CTO病變的手術(shù)成功率。Morino等通過(guò)分析12個(gè)日本醫(yī)療中心的494例CTO病例，首先從329個(gè)病例中找出與成功率相關(guān)的病變特征，發(fā)現(xiàn)與結(jié)局終點(diǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括既往手術(shù)失敗史、鈣化、彎曲、閉塞病變的形態(tài)及閉塞長(zhǎng)度>20 mm，各變量賦值均為1分，根據(jù)積分將其分為4個(gè)難度：簡(jiǎn)單(J-CTO積分0分)、中等(1分)、困難(2分)和非常困難(≥3分)，該隊(duì)列難度分組的手術(shù)成功率分別為87.7%、67.1%、42.4%和10.0%；再通過(guò)165個(gè)病例進(jìn)行驗(yàn)證，各難度分組的成功率分別為92.3%、58.3%、34.8%和22.2%。

為了避免術(shù)者水平及先進(jìn)設(shè)備等因素對(duì)手術(shù)最終成功帶來(lái)影響，該研究選擇30 min內(nèi)導(dǎo)絲成功通過(guò)CTO病變作為研究終點(diǎn)，而不是一般意義上的手術(shù)成功。研究顯示，導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間在各個(gè)難度組中是完全不同的。例如，在簡(jiǎn)單組中，大多數(shù)的病例手術(shù)時(shí)間均小于30 min；而在非常困難組中，超過(guò)一半的患者手術(shù)時(shí)間大于60 min，甚至有1/3超過(guò)90 min。同時(shí)研究證實(shí)，除個(gè)別病例外，導(dǎo)絲成功通過(guò)病變的病例一般最終也會(huì)取得手術(shù)的成功。而該研究還表明，最終手術(shù)成功率與困難程度成反比(各組最終手術(shù)成功率：簡(jiǎn)單：97.8%，中等：92.3%，困難：88.4%，非常困難：73.3% )。

該研究中簡(jiǎn)單組和中等組的最終手術(shù)成功率均超過(guò)90%，且逆行技術(shù)使用率較低(分別為4.4%和14.6%)。所以在臨床上，J-CTO評(píng)分≤1的病變的PCI可在無(wú)特殊CTO設(shè)備情況下進(jìn)行，也可用于培養(yǎng)下一代CTO術(shù)者。Christopoulos等[5]的研究也得出了類(lèi)似結(jié)論，J-CTO評(píng)分越高，ADR和逆向技術(shù)使用率越高。這一發(fā)現(xiàn)提示，對(duì)于J-CTO評(píng)分為困難和非常困難的CTO病變，推薦及早轉(zhuǎn)換開(kāi)通策略以避免不必要的時(shí)間耽擱，并減少手術(shù)失敗和并發(fā)癥發(fā)生。

不過(guò)，該研究也有其局限性：首先，存在一些不可避免的偏倚，如病例選擇、造影結(jié)果判斷、術(shù)者偏差等；其次，有相當(dāng)一部分患者(26.9%)使用了相對(duì)耗時(shí)較長(zhǎng)的逆行導(dǎo)絲技術(shù)，且該亞組手術(shù)最終成功率較低(75.9%)，實(shí)際上，只有8.3%的病例達(dá)到了該研究終點(diǎn)(30 min內(nèi)導(dǎo)絲成功通過(guò))，對(duì)于是否行逆向?qū)Ыz技術(shù)，主要取決于操作者的主觀決定。然而，近年來(lái)由于逆向技術(shù)的進(jìn)步和器械的發(fā)展，CTO病變介入治療的成功率大幅提高，J-CTO評(píng)分可能需要更新。

2 CL評(píng)分系統(tǒng)

盡管J-CTO評(píng)分可較好地預(yù)測(cè)手術(shù)最終成功，但其主要基于冠狀動(dòng)脈CTO病變特征，而忽視了患者的臨床特征。Alessandrino等[6]建立的CL評(píng)分系統(tǒng)以1 657例首次行PCI的CTO患者為研究對(duì)象，分析患者的臨床和CTO病變特點(diǎn)。該系統(tǒng)以1 143例患者來(lái)確定CTO-PCI失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，最終確定的評(píng)分項(xiàng)包含臨床和病變特點(diǎn)共6個(gè)參數(shù)：既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(1.5分)、既往心肌梗死史(1分)、嚴(yán)重鈣化病變(2分)、CTO病變長(zhǎng)度超過(guò)20 mm(1.5分)、非前降支CTO(1分)和鈍形殘端(1分)。總分0～1、1<且<3、3≤且<5、≥5分別列為高、中、低和非常低手術(shù)成功率組。各組成功率分別為84.9%、74.9%、58%和31.9%(P<0.0001)；其他514例患者用于驗(yàn)證，各難度分組成功率分別為88.3%、73.1%、59.4%和46.2%(P<0.0001)。以最終手術(shù)成功為研究終點(diǎn)，即術(shù)后殘余狹窄<30%，血管再通TIMI血流3級(jí)。手術(shù)最終成功率為72.5%。

因該研究對(duì)象為首次CTO-PCI患者，當(dāng)前向技術(shù)失敗后，才會(huì)應(yīng)用逆向?qū)Ыz技術(shù)，且該研究中病例大多應(yīng)用前向?qū)Ыz技術(shù)，而逆向或雜交技術(shù)應(yīng)用率較低，故該評(píng)分不適用于應(yīng)用逆向或混合技術(shù)的中心。

3 PROGRESS CTO評(píng)分

隨著技術(shù)的發(fā)展，CTO-PCI得到很大的提升，尤其是近年部分學(xué)者提出的將正向、逆向及ADR三種技術(shù)整合而成的雜交技術(shù)。而PROGRESS CTO正是一項(xiàng)預(yù)測(cè)行雜交技術(shù)的CTO-PCI成功率的評(píng)分。

Christopoulos等[7]分析了全球前瞻性CTO介入研究注冊(cè)中心的781例CTO-PCI患者的臨床和造影特點(diǎn)，其變量包括近端帽顯示不清、中等/嚴(yán)重彎曲、回旋支CTO和缺少適合“介入”的側(cè)支，每變量為1分，總分4分。其中，“可介入的側(cè)支”定義為根據(jù)術(shù)者的判斷可行導(dǎo)絲穿過(guò)的側(cè)支。CTO-PCI的技術(shù)成功定義為CTO成功再血管化，即殘余狹窄<30%并前向血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)。該研究最終總成功率為92.9%。

PROGRESS CTO評(píng)分與J-CTO評(píng)分相似但更簡(jiǎn)單，有4個(gè)而不是5個(gè)因素，不包括既往手術(shù)失敗史，這個(gè)因素可能因?yàn)樵诓煌行牟煌g(shù)者的操作而不夠可靠。另外，二者研究終點(diǎn)不同，PROGRESS CTO評(píng)分是用來(lái)預(yù)測(cè)手術(shù)的最終成功的。該研究中病變長(zhǎng)度和手術(shù)最終成功無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，可能是雜交技術(shù)的應(yīng)用使導(dǎo)絲可以快速安全地通過(guò)長(zhǎng)閉塞段。盡管二者的預(yù)測(cè)能力相似，但PROGRESS CTO有以下兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：(1)包括了廣泛使用的混合技術(shù)的關(guān)鍵變量，而J-CTO未提及；(2)不包含某些存在偏倚的參數(shù)(例如既往手術(shù)失敗史，因其嚴(yán)重依賴(lài)于術(shù)者經(jīng)驗(yàn))。這些不同可能反映了CTO-PCI的一些最新進(jìn)展，例如ADR[8-9]及逆向?qū)Ыz技術(shù)[10-12]等的出現(xiàn)，可能提高了復(fù)雜CTO病變、長(zhǎng)CTO病變的手術(shù)效率和成功率?；匦TO為CTO-PCI技術(shù)成功的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其原因可能是因其彎曲度較高、可供介入的側(cè)支血管較少。相關(guān)研究表明，PROGRESS評(píng)分預(yù)測(cè)術(shù)后6～7年的全因死亡事件的能力優(yōu)于J-CTO及CL評(píng)分[13]。

不過(guò)，研究表明，在預(yù)測(cè)手術(shù)成功方面J-CTO評(píng)分優(yōu)于PROGRESS CTO評(píng)分，而后者在一定程度上也可反映手術(shù)成功率，同時(shí)，手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括多支血管狹窄>50%、無(wú)血管內(nèi)超聲引導(dǎo)和J-CTO評(píng)分≥3分[14]。故J-CTO評(píng)分可用于預(yù)測(cè)30 min內(nèi)導(dǎo)絲成功通過(guò)率，而PROGRESS CTO評(píng)分可用于指導(dǎo)臨床選擇介入策略。

該研究也有一定局限性，PROGRESS CTO是一個(gè)觀察性的注冊(cè)中心，未對(duì)臨床事件及造影專(zhuān)門(mén)進(jìn)行評(píng)估，故對(duì)血管造影特征的評(píng)估可能產(chǎn)生術(shù)者相關(guān)的偏倚，特別是判斷有無(wú)“可介入的血管”是主觀性的，很大程度上取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。即使是最優(yōu)秀的術(shù)者，也只有70%～80%的概率可以用導(dǎo)絲和微導(dǎo)管成功通過(guò)側(cè)支血管。另外，如果術(shù)者無(wú)法通過(guò)側(cè)支血管，那么將更傾向于認(rèn)定其為不可介入的側(cè)支。

4 ORA評(píng)分

ORA評(píng)分[15]為Galassi等建立的預(yù)測(cè)前向及逆向?qū)Ыz技術(shù)失敗可能性的評(píng)分。該評(píng)分收集了1名CTO專(zhuān)門(mén)術(shù)者對(duì)1 019例患者行1 073次手術(shù)的造影及臨床數(shù)據(jù)，其中應(yīng)用逆向?qū)Ыz技術(shù)292次(27.2%)，首次PCI者233例(79.8%)，其他59例(20.2%)有既往前向?qū)Ыz技術(shù)失敗史。結(jié)局終點(diǎn)為取得技術(shù)及臨床成功。技術(shù)成功定義為造影成功(血管最終殘余狹窄<20%，術(shù)后TIMI血流3級(jí))，臨床成功定義為造影成功且住院期間未發(fā)生主要不良心血管事件或造影劑相關(guān)的腎損傷。研究人群分為第一階段組(2005年1月至2009年12月，378例)和第二階段組(2010年1月至2014年12月，641例)，以2：1的比例隨機(jī)分為兩組，一組用于探尋與結(jié)局終點(diǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，建立評(píng)分系統(tǒng)；另一組用于驗(yàn)證。評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)每個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的貝塔系數(shù)來(lái)分配分?jǐn)?shù)，并將分?jǐn)?shù)相加。結(jié)果表明，第二階段組較第一階段組的病變更為復(fù)雜，但手術(shù)成功率較高。預(yù)測(cè)手術(shù)失敗的評(píng)分項(xiàng)包括年齡≥75歲(1分)、閉塞位于遠(yuǎn)端(1分)和側(cè)支循環(huán)Rentrop 等級(jí)<2級(jí)(2分)。根據(jù)總分將手術(shù)難度分為4個(gè)等級(jí)：簡(jiǎn)單(0分)、中等(1分)、困難(2分)和非常困難(3或4分)，手術(shù)成功率依次降低(95.9%、90.6%、87.6%和57.1%)?？偟募夹g(shù)成功率和臨床成功率分別為75%和68.4%。該評(píng)分簡(jiǎn)單易記，對(duì)于利用前向及逆向?qū)Ыz技術(shù)取得技術(shù)及臨床成功均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

5 CT-RECTOR評(píng)分系統(tǒng)

CT-RECTOR系統(tǒng)(computed tomography registry of chronic total occlusion revascularization)是一項(xiàng)利用CTO的冠狀動(dòng)脈CT特征對(duì)病變進(jìn)行評(píng)分的系統(tǒng)[16]。該研究分析了來(lái)自4個(gè)中心連續(xù)240個(gè)CTO病變的術(shù)前冠狀動(dòng)脈CT數(shù)據(jù)，多變量分析顯示導(dǎo)絲成功穿過(guò)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子包括多處病變、鈍形閉塞、嚴(yán)重鈣化、彎曲、CTO病變時(shí)間≥12個(gè)月以及手術(shù)失敗史。每個(gè)因子賦值1分，再將分?jǐn)?shù)累加，由此將CTO病變分為4個(gè)難度：簡(jiǎn)單(0分)、中等(1分)、困難(2分)和非常困難(≥3分)。結(jié)果顯示，有55%的病變導(dǎo)絲在30 min內(nèi)成功通過(guò)。研究終點(diǎn)為導(dǎo)絲穿過(guò)時(shí)間≤30 min，各組(從簡(jiǎn)單到非常困難)的成功率分別為95%、88%、57%和22%。與前述研究不同的是，該研究證實(shí)了多處病變是預(yù)測(cè)CTO-PCI難度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但卻并未發(fā)現(xiàn)病變長(zhǎng)度與30 min內(nèi)導(dǎo)絲成功通過(guò)有關(guān)。

6 KCCT評(píng)分系統(tǒng)

KCCT評(píng)分系統(tǒng)來(lái)自韓國(guó)CTO CT多中心注冊(cè)研究(Korean Multicenter CTO CT Register)，是另一項(xiàng)基于冠狀動(dòng)脈CT造影來(lái)預(yù)測(cè)CTO-PCI難度的評(píng)分系統(tǒng)[17]。該研究對(duì)684例CTO患者行術(shù)前冠狀動(dòng)脈CT造影檢查。KCCT評(píng)分的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子包括入口近端鈍形纖維帽、近端分支、彎曲、閉塞長(zhǎng)度≥15 mm、嚴(yán)重鈣化、整個(gè)管腔鈣化、再次手術(shù)以及閉塞時(shí)間≥12個(gè)月或不詳，分別賦值1分。最終30 min內(nèi)導(dǎo)絲成功通過(guò)率為50%。該研究比較了KCCT評(píng)分與J-CTO、PROGRESS CTO、CL及CT-RECTOR評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)KCCT得分，評(píng)分由低到高組30 min內(nèi)導(dǎo)絲穿過(guò)的概率由100%降至0%。與其他評(píng)分相比，KCCT評(píng)分有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。對(duì)于KCCT<4分的CTO病變，導(dǎo)絲30 min內(nèi)成功通過(guò)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度分別為70%、68%、72%、73%和70%，KCCT評(píng)分與手術(shù)最終成功也密切相關(guān)，這些結(jié)果在驗(yàn)證組也得到了驗(yàn)證。

7 小結(jié)

CTO-PCI評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)CTO導(dǎo)絲通過(guò)、PCI成功率乃至臨床預(yù)后有重要意義。綜合分析上述6種評(píng)分系統(tǒng)的各項(xiàng)預(yù)測(cè)因子，其中既往PCI手術(shù)史、鈍性閉塞殘端、鈣化、彎曲為至少3個(gè)評(píng)分系統(tǒng)所推薦，除2個(gè)基于冠狀動(dòng)脈CT造影的評(píng)分系統(tǒng)，PROGRESS評(píng)分和ORA評(píng)分均顯示側(cè)支循環(huán)是重要的預(yù)測(cè)因子(表1)。介入醫(yī)師在評(píng)估CTO病變的難度及預(yù)測(cè)成功率時(shí)需結(jié)合各個(gè)方面綜合考慮，隨著CTO介入技術(shù)的發(fā)展和器械的進(jìn)步，以及介入醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累，CTO病變的介入治療成功率逐步提高，對(duì)術(shù)者來(lái)說(shuō)，可以根據(jù)不同的評(píng)分獲得多重信息，以做出最優(yōu)的臨床決斷。

表1 各類(lèi)CTO評(píng)分總結(jié)

利益沖突：無(wú)