何榕 劉元偉 佘飛 郭文佳 孫巍 李錕 孫慎杰 喬宇 楊靖 張萍

102218 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院心臟內(nèi)科 清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱“房顫”)是臨床常見的心律失常類型，缺血性卒中是房顫患者最大的致殘、致死原因[1]。長(zhǎng)期口服抗凝治療是房顫患者預(yù)防缺血性卒中和外周栓塞的基石，然而在真實(shí)世界中房顫患者的抗凝治療現(xiàn)狀令人堪憂。有關(guān)我國(guó)房顫患者的抗凝治療情況，多數(shù)研究資料來源于心內(nèi)科住院和就診的患者，對(duì)于不同科室住院房顫患者的全息抗凝治療現(xiàn)狀目前尚缺乏相應(yīng)調(diào)查分析。本研究旨在了解本中心不同科室住院的房顫患者的抗凝治療構(gòu)成現(xiàn)狀，同時(shí)分析其影響因素，為尋找提高房顫患者抗凝治療率的解決方法提供循證醫(yī)學(xué)支持。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。入選2017年1～12月在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院住院的非瓣膜性房顫患者共533例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲，住院診斷為房顫或住院期間心電圖/Holter記錄到房顫。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心臟瓣膜病，二尖瓣中重度狹窄或機(jī)械瓣置換術(shù)后，可逆原因引起的一過性房顫。本研究方案獲北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：18108-0-01)，免知情同意。

1.2 資料收集和患者分組

記錄所有房顫患者的一般臨床資料、住院科室、房顫類型、房顫時(shí)程和伴隨疾病情況。對(duì)所有患者進(jìn)行CHA2DS2-VASc血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分[2-3]。記錄患者口服抗凝治療和抗血小板治療的用藥情況?？诜鼓委煻x為口服華法林或新型口服抗凝藥中的任意一種，新型口服抗凝藥包括達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。

依據(jù)住院科室不同，將患者分為心內(nèi)科組、神經(jīng)內(nèi)科組、其他內(nèi)科組和外科組，比較不同科室住院房顫患者的臨床特征、抗凝治療率和抗凝治療藥物構(gòu)成，并分析影響住院房顫患者抗凝治療的相關(guān)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同科室住院房顫患者的臨床特征

2017年1～12月在北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院住院的非瓣膜性房顫患者共533例，分布于心內(nèi)科、呼吸科、消化科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、血液科、普內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科。年齡31～107歲，平均(75.2±10.1)歲，其中男性292例(54.8%)。271例(50.8%)患者為陣發(fā)性房顫，中位房顫時(shí)程2(0，7.5)年。217例(40.7%)患者接受口服抗凝治療，189例(35.5%)患者接受抗血小板治療。

心內(nèi)科組和外科組的房顫患者年齡略小，心內(nèi)科組陣發(fā)性房顫比例更高、房顫時(shí)程更短，合并高血壓、冠心病的比例更高；神經(jīng)內(nèi)科組合并陳舊性腦梗死的比例更高；其他內(nèi)科組合并心力衰竭的比例更高，見表1。

2.2 不同科室住院房顫患者的抗凝治療情況

在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，所有患者的平均CHA2DS2-VASc評(píng)分(4.08±1.91)分，其中神經(jīng)內(nèi)科組的平均CHA2DS2-VASc評(píng)分最高為(5.02±1.80)分(表1、圖1)；在出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，所有患者的平均HAS-BLED評(píng)分(2.07±0.97)分，均低于3分，其中外科組的平均HAS-BLED評(píng)分最低，為(1.85±0.91)分，神經(jīng)內(nèi)科組的平均HAS-BLED評(píng)分最高，為(2.47±0.90)分(表1、圖2)。

表1 不同科室住院房顫患者的臨床特征

注：NSAID：非甾體抗炎藥；LA：左房前后徑；LVEDD：左室舒張末內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；aP為四組間比較

圖1 不同科室住院房顫患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分分布

圖2 不同科室住院房顫患者的HAS-BLED評(píng)分分布

在所有患者中，491例(92.1%)房顫患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分，為血栓栓塞高危患者。對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的房顫患者，平均抗凝治療率為42.0%(206/491)，心內(nèi)科組、神經(jīng)內(nèi)科組、其他內(nèi)科組和外科組的抗凝治療率分別為54.0%、39.7%、24.6%和37.3%，心內(nèi)科組抗凝治療率最高，而其他內(nèi)科組抗凝治療率明顯低于平均水平。此外，各組中仍有較大比例的患者僅接受抗血小板治療(43.3%、39.7%、32.0%和22.9%)，而部分患者(2.7%、20.7%、43.4%和39.8%)未接受任何抗栓治療(圖3)。

在抗凝藥物的構(gòu)成方面(圖4)，217例接受口服抗凝治療的患者中，137例(63.1%)使用華法林，69例(31.8%)使用達(dá)比加群酯，11例(5.1%)使用利伐沙班；3種藥物使用的日劑量中位數(shù)分別為3、220和10 mg。各組中均以華法林使用比例最高(61.1%、60.9%、58.1%和78.1%)；而外科組和其他內(nèi)科組中利伐沙班的使用比例明顯高于心內(nèi)科組和神經(jīng)內(nèi)科組(15.6%和12.9%比1.5%和0)。接受口服抗凝治療的患者住院期間總體出血事件發(fā)生率為3.2%，華法林、達(dá)比加群酯和利伐沙班3種藥物相比，出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(3.6%、1.4%和9.1%，P=0.370)。

圖3 不同科室住院房顫患者的抗栓治療情況分布

圖4 不同科室住院房顫患者的抗凝治療藥物構(gòu)成

2.3 影響住院房顫患者抗凝治療的相關(guān)因素

在校正了不同科室住院、是否為持續(xù)性房顫、CHA2DS2-VASc評(píng)分是否≥2、HAS-BLED評(píng)分是否>3、是否接受射頻消融治療、是否合并陳舊性腦梗死、既往出血史及慢性腎功能不全等因素后，多因素logistic回歸分析顯示，心內(nèi)科住院(OR：1.509，95%CI：1.281～1.777，P<0.001)、持續(xù)性房顫(OR：1.795，95%CI：1.234～2.611，P=0.007)、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2(OR：2.275，95%CI：1.213～4.266，P=0.017)和接受射頻消融治療(OR：2.837，95%CI：1.309～6.148，P=0.002)是房顫住院患者接受抗凝治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而HAS-BLED評(píng)分>3(OR：0.316，95%CI：0.129～0.775，P=0.007)和合并慢性腎功能不全(OR：0.516，95%CI：0.285～0.936，P=0.010)是其未接受抗凝治療的獨(dú)立相關(guān)因素。

3 討論

本研究對(duì)北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院房顫患者進(jìn)行調(diào)查，了解單中心不同科室住院房顫患者的臨床特征和抗凝治療構(gòu)成現(xiàn)狀，并分析影響患者抗凝治療的主要因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，533例非瓣膜性房顫患者中，92.1%的患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2，平均抗凝治療率42.0%，心內(nèi)科住院患者的抗凝治療率最高(54.0%)。華法林仍然是目前使用比例最高的抗凝藥物，新型口服抗凝藥的使用比例逐漸升高。心內(nèi)科住院、持續(xù)性房顫、CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2和接受射頻消融治療是住院房顫患者接受抗凝治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，而HAS-BLED評(píng)分>3以及合并慢性腎功能不全是其未接受抗凝治療的獨(dú)立影響因素。

多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)，華法林[4]和包括達(dá)比加群酯[5]、利伐沙班[6]、阿哌沙班[7]和依度沙班在內(nèi)的新型口服抗凝藥物能夠有效降低房顫患者的血栓栓塞事件?；谝陨涎芯拷Y(jié)果，從2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)房顫診治指南[8]開始，推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分的患者長(zhǎng)期口服抗凝治療，而CHA2DS2-VASc評(píng)分1分的患者可考慮口服抗凝治療，以減少血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

盡管各國(guó)房顫診治指南中均已推薦血栓栓塞高?；颊邞?yīng)長(zhǎng)期口服抗凝藥物治療，然而真實(shí)世界中抗凝治療現(xiàn)狀卻令人堪憂。本研究發(fā)現(xiàn)，不同科室住院的非瓣膜性房顫患者血栓栓塞高?；颊哌_(dá)92.1%，然而其平均抗凝治療率僅為42.0%，36.5%(179/491)的患者僅使用抗血小板治療，21.6%(106/491)未接受任何抗栓治療。GARFIELD-AF研究是一項(xiàng)全球注冊(cè)研究[9-10]，入選了17 162例新發(fā)非瓣膜性房顫患者，其中60.8%的患者接受抗凝治療、27.4%單獨(dú)抗血小板治療、11.8%則未接受任何抗栓治療，而且在不同的地區(qū)抗凝治療率差異很大，波動(dòng)在31%～93%。在真實(shí)世界中，加拿大對(duì)經(jīng)心臟植入性器械篩查出的177例房顫患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)僅有41%的患者在隨訪12個(gè)月內(nèi)的任一時(shí)間點(diǎn)接受了抗凝治療[11]。2002—2013年韓國(guó)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，86.1%的房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2，但僅有39.1%接受了抗凝治療[12]。2013年重慶地區(qū)21家醫(yī)院的住院房顫患者的抗凝治療調(diào)查結(jié)果顯示，3 785例非瓣膜病性房顫患者，80.7%的CHADS2評(píng)分≥2，平均抗凝治療率為11.5%[13]。以上研究表明，目前房顫患者的抗凝治療現(xiàn)狀亟待提高。

尋找房顫患者實(shí)際抗凝治療率低的影響因素，對(duì)于提高房顫患者抗凝治療率，降低其致殘率和致死率意義重大。我國(guó)重慶地區(qū)21家醫(yī)院調(diào)查研究顯示，三級(jí)醫(yī)院中房顫患者的抗凝治療率高于二級(jí)醫(yī)院(16.9%比5.8%，P<0.001)，內(nèi)科醫(yī)生抗凝意識(shí)不足是造成房顫患者抗凝治療率低的主要因素[13]。江蘇省昆山市3家醫(yī)院的非瓣膜性房顫患者調(diào)查研究顯示，醫(yī)生未告知、患者依從性差和將阿司匹林當(dāng)作抗凝藥物是影響房顫患者抗凝治療的主要原因[14]。本研究顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2和接受射頻消融治療是住院房顫患者接受抗凝治療的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這些結(jié)果提示，對(duì)于醫(yī)生而言，房顫患者的CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2屬血栓栓塞高危人群[15]、接受射頻消融治療的患者常規(guī)需要抗凝治療這些理念已深入人心。然而，仍有部分醫(yī)生對(duì)于房顫患者的抗凝治療存在一些誤區(qū)，如陣發(fā)性房顫患者的抗凝治療率明顯低于持續(xù)性房顫患者；其他科室住院房顫患者的抗凝治療率低于心內(nèi)科；利伐沙班抗凝治療的中位日劑量?jī)H為10 mg；部分患者依然以抗血小板治療代替抗凝治療等，表明不同科室醫(yī)生接受房顫抗凝治療培訓(xùn)的不同可能是影響房顫患者抗凝治療率的重要因素。

對(duì)于患者而言，擔(dān)心抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)和基于華法林抗凝方案帶來的就診困難可能是依從性下降的重要因素。由于新型口服抗凝藥物進(jìn)入醫(yī)保的時(shí)間較短，本研究顯示接受抗凝治療的房顫患者中仍然是華法林占主體，然而新型口服抗凝藥物的構(gòu)成比例在不斷增加，其中外科組利伐沙班的使用比例高于內(nèi)科，可能與利伐沙班在骨科術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防中已先期獲得醫(yī)保報(bào)銷有一定關(guān)系。澳大利亞的一項(xiàng)研究[16]入選了2011—2015年2 118例非瓣膜性房顫患者，在新型口服抗凝藥物上市前，抗凝治療率為52.5%，上市后則抗凝治療率提升至60.7%。隨著新型口服抗凝藥物不斷進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄，抗凝治療便捷性明顯增加，房顫患者接受抗凝治療的依從性可能會(huì)進(jìn)一步提高。

當(dāng)然，由于不同科室患者腦卒中評(píng)價(jià)方法有所不同，本研究中很多患者是根據(jù)既往病史診斷腦卒中，CHA2DS2-VASc評(píng)分可能會(huì)低于實(shí)際數(shù)值，對(duì)患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)有一定低估，存在一定局限性。這也從另一個(gè)角度表明在房顫患者抗凝治療、預(yù)防血栓栓塞事件方面，我們面臨更大的挑戰(zhàn)！

總之，盡管血栓栓塞是房顫患者最大的致殘和致死原因已得到全世界的廣泛認(rèn)識(shí)，然而真實(shí)世界中房顫患者的實(shí)際抗凝治療率仍然較低，影響其抗凝治療的因素中還存在一些非患者相關(guān)因素。如何強(qiáng)化培訓(xùn)，提高醫(yī)生的抗凝治療意識(shí)，開發(fā)一些工具提醒和促進(jìn)醫(yī)生實(shí)施抗凝處方，從源頭改善房顫患者抗凝治療率，降低其致殘率和致死率，是值得我們思考和不斷踐行的問題。

利益沖突：無