王萍 張永明 王文平 鄒永紅 宋潔

230041 合肥，安徽省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

心腦血管并發(fā)癥是2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)最常見的大血管并發(fā)癥。長期慢性高血糖狀態(tài)可導(dǎo)致氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)增加，進(jìn)一步引起血管內(nèi)皮細(xì)胞病變、內(nèi)皮粘附功能損傷、血管壁異常、血小板受損及高凝狀態(tài)[1]。近年研究顯示，膽紅素作為一種內(nèi)源性的抗氧化劑與糖尿病血管病變密切相關(guān)[2]。血小板是血栓和止血的關(guān)鍵因素，在血液循環(huán)中起重要作用。血小板參數(shù)包括血小板計數(shù)(platelet count，PLT)、平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)和血小板壓積(plateletcrit，PCT)，反映了血小板的基本狀態(tài)。近年研究發(fā)現(xiàn)，血小板活化是炎癥的一個標(biāo)志性特征[3]，在T2DM患者中可出現(xiàn)血小板的形態(tài)變化和反應(yīng)性增強(qiáng)，因此將糖尿病視為“血栓前狀態(tài)”[4]。本研究旨在探討T2DM心腦血管并發(fā)癥患者的血清膽紅素水平與血小板參數(shù)的變化及其關(guān)系，并分析它們在心腦血管并發(fā)癥發(fā)生與發(fā)展中的可能作用。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。選取2017年1月至2019年4月安徽省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的163例T2DM患者，其中男性90例(55.2%)，年齡28～75歲，平均(57.3±6.4)歲。根據(jù)有無心腦血管并發(fā)癥分為單純T2DM組61例和心腦血管并發(fā)癥組(T2DM+CCVD組)102例。T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]。本研究中，T2DM心腦血管并發(fā)癥包括新診斷的高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中(缺血性或出血性)、腎動脈硬化、肢體動脈硬化的一項或多項。其中，高血壓的診斷依據(jù)：非同日3次或以上測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。冠心病的診斷依據(jù)：(1)心律失常和典型心絞痛癥狀；(2)心肌梗死；(3)心電圖ST-T改變，符合冠狀動脈供血不足或嚴(yán)重心律失常(房性或室性奔馬律)及擴(kuò)張型心肌??；(4)不明原因的心力衰竭。腦卒中的診斷依據(jù)：神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，頭顱磁共振或CT提示缺血性或出血性腦血管病變。腎動脈硬化的診斷依據(jù)：彩色多普勒超聲顯示雙側(cè)腎動脈硬化形成。肢體動脈硬化的診斷依據(jù)：彩色多普勒超聲顯示雙上肢或雙下肢動脈硬化形成。另外選取同期健康體檢者20名作為對照組(NC組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心腦血管病史、脂肪肝、肝膽實質(zhì)性疾病、肝功能異常、心功能不全、腎臟疾病、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重感染、合并糖尿病急性并發(fā)癥、其他應(yīng)激狀態(tài)及近2周內(nèi)服用抗凝藥物、影響血小板功能藥物及調(diào)脂藥物者。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)[批件號：(L)2019-005]。所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采集患者的性別、年齡、身高、體重、糖尿病病程以及既往心腦血管病史?；颊咴谕聿秃蠼?0 h，次日清晨抽取空腹靜脈血，分別測定空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、間接膽紅素(indirect bilirubin，IBil)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBil)、血尿酸、尿素氮、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶，上述指標(biāo)使用日立LABOSPECT 008AS全自動生化分析儀檢測，高效液相色譜法測定HbA1C(美國Bio-RAD分析儀，美國伯樂公司)。PLT、MPV、PCT和PDW采用Sysmex XN-1001全自動血液分析儀測定。采血同時測量患者血壓。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床數(shù)據(jù)及生化指標(biāo)比較

與T2DM組比較，T2DM+CCVD組患者的年齡更大、病程更長，F(xiàn)PG、HbA1C、TG、TC、LDL-C、收縮壓、舒張壓、MPV和PDW均升高，TBil、IBil、DBil、HDL-C和PLT均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。與NC組比較，T2DM組和T2DM+CCVD組的MPV、PDW呈不同程度的升高，TBil、IBil、DBil和PLT呈不同程度的降低(均為P<0.05)。3組間性別、血尿酸、尿素氮、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)，見表1。

表1 3組間臨床數(shù)據(jù)與生化指標(biāo)比較

注：與T2DM組比較，aP<0.05；與NC組比較，bP<0.05，cP<0.01

2.2 血清TBil與各項臨床生化指標(biāo)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析顯示，T2DM心腦血管并發(fā)癥患者的血清TBil與年齡、病程、LDL-C、收縮壓、MPV和PCT呈負(fù)相關(guān)，與FPG、HbA1C、HDL-C、IBil、DBil和PLT呈正相關(guān)(均為P<0.05)，見表2。

表2 血清TBil與各項臨床生化指標(biāo)的Pearson相關(guān)性分析

2.3 T2DM心腦血管并發(fā)癥影響因素的logistic回歸分析

以有無T2DM心腦血管并發(fā)癥作為因變量(Y)，將年齡、病程、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1C、TG、TC、HDL-C、LDL-C、TBil、DBil、IBil、PLT、MPV、PCT和PDW這17個影響因素進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，最后病程、HDL-C、LDL-C、TBil和MPV進(jìn)入回歸方程。入選變量系數(shù)見表3，其中病程、LDL-C、MPV為危險因素，HDL-C和TBil為保護(hù)因素。

表3 多因素非條件logistic回歸分析T2DM心腦血管并發(fā)癥的影響因素

注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TBil：總膽紅素；MPV：平均血小板體積

在T2DM+CCVD組患者中，以血清TBil為因變量，以年齡、病程、HDL-C、LDL-C、PLT、MPV、PCT、FPG、HbA1c和收縮壓為自變量進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果提示病程、HDL-C、LDL-C和MPV是T2DM心腦血管并發(fā)癥患者血清TBil的獨(dú)立影響因素，見表4。

表4 多元線性逐步回歸分析TBil的影響因素

注：HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；MPV：平均血小板體積

3 討論

糖尿病心腦血管并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，低水平的膽紅素可促進(jìn)動脈粥樣硬化形成[6]。研究顯示，動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制可能與內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、氧化應(yīng)激、血小板機(jī)制及胰島素抵抗相關(guān)[7]。膽紅素的抗動脈粥樣硬化機(jī)制可能包含保護(hù)細(xì)胞免于脂質(zhì)過氧化損傷；抑制膠原誘導(dǎo)的血小板活化，減少血栓形成；抗低密度脂蛋白的氧化修飾；抑制補(bǔ)體活性，減少巨噬細(xì)胞炎性損傷[8]；提高血紅素氧合酶表達(dá)[9]，抑制平滑肌細(xì)胞增殖[10]及增加胰島素敏感性。本研究顯示，與T2DM組比較，T2DM+CCVD組患者的TBil、DBil、IBil均明顯下降。T2DM心腦血管并發(fā)癥患者易合并低水平的膽紅素，因此我們推測血清膽紅素可能成為早期診斷糖尿病血管病變的血液生物學(xué)標(biāo)記物。

本研究顯示，T2DM組與T2DM+CCVD組患者的PDW高于NC組，PLT低于NC組；與T2DM組相比，T2DM+CCVD組PDW升高，PLT下降；這提示隨著糖尿病及其心腦血管并發(fā)癥的進(jìn)展，PDW逐漸升高，PLT逐漸下降。在慢性高糖狀態(tài)下血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性被破壞，損傷的內(nèi)皮細(xì)胞激活血小板，加速其粘附、聚集，血液呈高凝狀態(tài)，從而引發(fā)血栓形成[11]。血栓的形成消耗并破壞了大量的血小板，從而刺激骨髓巨核細(xì)胞代償性增生，大量新生血小板釋放入血，由于其體積較大，因此這可能是T2DM+CCVD組患者PLT下降、MPV升高的原因。在新生血小板數(shù)量較多的情況下，血小板體積差異程度變大，故PDW升高；而大體積的血小板生成彌補(bǔ)了血小板消耗所致血小板總體積的下降，故PCT在組間無差異。

MPV是血小板活化的標(biāo)志物，MPV值越大，其代謝和酶活性越高，可與更多的血栓素A2、β-血小板球蛋白、5-羥色胺等血管活性物質(zhì)及促凝物快速結(jié)合，從而增加了心腦血管病變的發(fā)生風(fēng)險。而T2DM患者在血糖控制不佳的情況下，血栓素增加更為顯著[12]。既往有關(guān)于T2DM患者血清膽紅素及血小板參數(shù)變化的研究，但針對血清TBil及MPV與T2DM心腦血管并發(fā)癥的相關(guān)研究較少。本研究中，MPV在T2DM組和T2DM+CCVD組均明顯升高，TBil在兩組中均明顯降低(均為P<0.05)，回歸分析顯示血清TBil是T2DM心腦血管并發(fā)癥的保護(hù)因素，MPV是其危險因素，提示血清TBil及MPV可能共同參與了糖尿病心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

人類血小板表面存在功能性胰島素受體，在與胰島素結(jié)合后激活胰島素受體底物1，并與抑制型G蛋白亞基的結(jié)合，P2Y12信號傳導(dǎo)減少，從而使血小板活性降低。有研究顯示，初發(fā)T2DM患者的MPV與胰島素抵抗指數(shù)呈正相關(guān)，胰島素抵抗組在改善胰島素抵抗后MPV值較前顯著降低[13]。T2DM患者由于對胰島素不敏感，P2Y12信號傳導(dǎo)增加，血小板高度活躍，從而引發(fā)血栓形成。而另一項研究發(fā)現(xiàn)，無代謝綜合征的女性血清TBil明顯高于有代謝綜合征的女性，血清TBil四分位數(shù)與女性代謝綜合征患病率呈線性負(fù)相關(guān)，提示血清TBil可能與胰島素抵抗相關(guān)[14]。因此，我們進(jìn)一步推測血清TBil與血小板參數(shù)(尤其是MPV)密切相關(guān)。而本研究也證實了該推測，相關(guān)性分析提示，T2DM+CCVD組患者的血清TBil與MPV、PCT呈負(fù)相關(guān)，與PLT呈正相關(guān)；多元線性回歸分析顯示，MPV是血清TBil的獨(dú)立影響因素。而連接血清TBil與MPV的重要環(huán)節(jié)可能是胰島素抵抗所致血小板活性增強(qiáng)、血管內(nèi)皮功能障礙、動脈粥樣硬化以及血栓的形成。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM心腦血管并發(fā)癥患者的血清膽紅素水平與血小板參數(shù)有關(guān)，其中血清TBil及MPV可能參與糖尿病心腦血管病變的發(fā)生發(fā)展，血清TBil是保護(hù)因素，MPV是其危險因素。這一結(jié)論將對今后糖尿病心腦血管病變的預(yù)測、早期診斷及預(yù)后判斷起到一定的指導(dǎo)意義。但本研究存在一定的局限性，由于樣本量較小，為進(jìn)一步闡述血清TBil及MPV與糖尿病心腦血管并發(fā)癥的關(guān)系，還需要大樣本、多中心、前瞻性的研究。

利益沖突：無