林德洪 邢波 吳淼 孫定軍

570208 海南省?？谑腥嗣襻t(yī)院心內(nèi)科

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)患者快速開通梗死相關(guān)血管的首選方法之一。盡管介入技術(shù)不斷發(fā)展，但仍有部分AMI患者血管再通后，發(fā)生心肌無復(fù)流現(xiàn)象，心肌組織得不到有效灌注，增加不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生率[1]。近年來，大量研究表明炎癥反應(yīng)在PCI治療后心肌無復(fù)流中起重要作用[2]。其中，白介素17(interleukin-17，IL-17)是由活化的T細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子，是炎性疾病的關(guān)鍵參與成分。研究證實(shí)，IL-17與心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生密切相關(guān)[3]，但I(xiàn)L-17在PCI術(shù)后心肌無復(fù)流中的作用報(bào)道較少。本研究旨在探討AMI患者IL-17水平與PCI術(shù)后心肌無復(fù)流的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性隊(duì)列研究。選取2014年1月至2016年1月在?？谑腥嗣襻t(yī)院接受PCI治療的106例AMI患者，且均因該病首次入院，符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《AMI診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)有無心肌復(fù)流分為無復(fù)流組(TIMI血流分級(jí)≤2級(jí))31例和復(fù)流組(TIMI血流分級(jí)3級(jí))75例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法耐受介入治療；(2)合并可致心肌缺血的先天性畸形；(3)合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型/肥厚性心肌病等；(4)Killip分級(jí)3或4級(jí)；(5)合并急性感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全等；(6)合并精神疾病者。

1.2 治療

兩組均給予抗血小板藥物、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，以及維拉帕米、肝素鹽水等。此外，所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療。支架均為藥物洗脫支架，記錄病變血管數(shù)、球囊擴(kuò)張時(shí)間、擴(kuò)張壓力、支架長(zhǎng)度、數(shù)量和術(shù)后TIMI血流等。心肌再灌注后TIMI血流≤2級(jí)為無復(fù)流。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

入院后立即收集空腹靜脈血，進(jìn)行常規(guī)血液學(xué)檢查，并測(cè)定肌鈣蛋白I(cardiac troponin I， cTnI)水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清中IL-17(深圳市精美有限公司)。在PCI后16～18 h再次檢測(cè)cTnI和IL-17水平。

1.4 出院后隨訪觀察

主要采用門診和電話隨訪，超聲心動(dòng)圖評(píng)估兩組的心功能情況。記錄術(shù)后12個(gè)月的主要不良心血管事件，包括再發(fā)心肌梗死和死亡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 無復(fù)流組和復(fù)流組的基線資料比較

兩組年齡、男性比例、體質(zhì)指數(shù)、既往病史、血脂、空腹血糖、C反應(yīng)蛋白和圍術(shù)期情況等均相似(均為P>0.05)，兩組具有可比性(表1)。

表1 無復(fù)流組與復(fù)流組的基線資料比較

2.2 圍術(shù)期cTnI、IL-17水平和心臟功能的變化

術(shù)前兩組IL-17和cTnI水平均無明顯差異，而PCI術(shù)后16～18 h，無復(fù)流組的上述指標(biāo)均明顯高于復(fù)流組(均為P<0.05)。無復(fù)流組的左心室射血分?jǐn)?shù)明顯低于復(fù)流組，而左心室收縮末期內(nèi)徑和舒張末期內(nèi)徑均顯著大于復(fù)流組(均為P<0.05)(表2)。

表2 無復(fù)流組與復(fù)流組的隨訪情況比較

2.3 隨訪

隨訪中，4例(3.8%)失訪，其中2例無復(fù)流組，2例為復(fù)流組。隨訪期間，無復(fù)流組中再發(fā)心肌梗死5例(16.12%)，死亡1例(3.2%)，而復(fù)流組再發(fā)心肌梗死2例(2.7%)，死亡1例(1.3%)。復(fù)流組的MACE事件發(fā)生率明顯低于無復(fù)流組(P=0.013)(表2)。

3 討論

術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象是影響PCI預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流可顯著影響PCI患者的短期和長(zhǎng)期預(yù)后，是預(yù)測(cè)AMI患者長(zhǎng)期不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]，因此需要探尋影響無復(fù)流的發(fā)病機(jī)制[7]。

IL是由多種細(xì)胞產(chǎn)生并作用于多種細(xì)胞的一類細(xì)胞因子。目前至少發(fā)現(xiàn)38種IL，功能復(fù)雜。研究表明，IL-1家族成員，如IL-1β和IL-18，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成和心肌纖維化[8]。IL-17可刺激單核細(xì)胞分泌成纖維細(xì)胞金屬蛋白酶，使金屬蛋白酶組織抑制因子減少，促進(jìn)心肌纖維化，造成心肌損傷、心肌收縮力降低，心功能惡化[9]。實(shí)驗(yàn)證明，缺乏IL-17a的小鼠在發(fā)生心肌梗死7 d后存活率明顯增高[10]。研究證實(shí)，IL-17可誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的心肌細(xì)胞凋亡。因此，IL-17可參與心室重構(gòu)的病理生理過程。我們的研究結(jié)果也證實(shí)，無復(fù)流組的IL-17水平較復(fù)流組更高，且無復(fù)流組的MACE發(fā)生率更高，因此IL-17與無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生相關(guān)，但需進(jìn)一步研究證實(shí)。

cTnI是一種常見的心肌損傷標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后無復(fù)流組的cTnI水平較復(fù)流組高，無復(fù)流組心肌灌注不良，心肌損傷更為嚴(yán)重，且術(shù)后的超聲心動(dòng)結(jié)果顯示復(fù)流組的心功能較無復(fù)流組明顯改善，故復(fù)流組患者的心肌能夠得到更好的灌注，及時(shí)保障心肌供血，促進(jìn)心功能恢復(fù)[5]。

因此，本次研究有一定局限性。納入的樣本量較少，未多次動(dòng)態(tài)檢測(cè)IL-17的水平，且隨訪時(shí)間較短，未評(píng)估遠(yuǎn)期療效?？傊?，AMI患者中無復(fù)流組的IL-17明顯高于復(fù)流組，IL-17對(duì)PCI術(shù)后心肌無復(fù)流有一定的預(yù)測(cè)作用。

利益沖突：無