羅欲承,陳 燕,周松偉,樊春鳳

(1.興化市人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科,江蘇 興化225700；2.興化市中醫(yī)院 檢驗(yàn)科；3.興化市人民醫(yī)院 感染管理科)

血流感染(bloodstream infections,BSl)指病原微生物在機(jī)體血流中短暫、間歇或持續(xù)存在,可對(duì)所有器官造成損害,是引起患者多器官衰竭、休克和急性死亡的原因之一；近年來(lái)隨著廣譜抗菌藥物的頻繁使用及各種侵入性操作的廣泛應(yīng)用,大大增加了血流感染的發(fā)生率。

降鈣素原(procalcitonin,PCT)為降鈣素的前肽物質(zhì),是由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)；血漿 PCT水平在嚴(yán)重感染及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)升高,已被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測(cè)和預(yù)后評(píng)估。

對(duì)于血流感染疑似患者而言,如何在血培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前選擇適當(dāng)?shù)目咕幬镲@得尤為重要。革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌由于其細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)不同,對(duì)不同種類抗菌藥物的敏感性亦不同；臨床在得知血培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果前對(duì)革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌的經(jīng)驗(yàn)用藥亦不同；因此,如能及時(shí)得知引起血流感染的病原體類型(革蘭陽(yáng)性菌或革蘭陰性菌)將有助于臨床及時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬?使患者得到及時(shí)有效的救治。PCT 是臨床對(duì)血流感染患者常開的檢測(cè)項(xiàng)目,其結(jié)果與引起血流感染的病原體類型是否相關(guān),PCT 能否提示引起血流感染的病原體類型,這是一個(gè)值得關(guān)注的問題。

本研究回顧性分析血培養(yǎng)陽(yáng)性且同時(shí)檢測(cè)了 PCT 的血流感染患者,按所分離菌株的革蘭染色性分為革蘭陰性菌組與革蘭陽(yáng)性菌組,分析兩組間的 PCT 水平有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,PCT 水平能否提示血流感染病原體類型。

1 材料與方法

1.1 患者來(lái)源從 LIS 系統(tǒng)中篩選出 2016 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日某院血培養(yǎng)陽(yáng)性且同時(shí)檢測(cè)了 PCT 的單一細(xì)菌性血流感染患者(年齡≥18 歲)98 例,患者 PCT 標(biāo)本采集時(shí)間與血培養(yǎng)采集時(shí)間間隔在 3 天以內(nèi),按所分離病原體的革蘭染色性分為革蘭陰性菌組(51例)與革蘭陽(yáng)性菌組(47例),兩組間的年齡與性別構(gòu)成無(wú)顯著性差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 24 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理,比較革蘭陰性菌組與革蘭陽(yáng)性菌組的 PCT 水平有無(wú)顯著差異,兩組間采用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,以P<0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體分布及構(gòu)成比見表1。

表1 病原體分布及構(gòu)成比(98株)

2.2 各組的PCT值

革蘭陰性菌組(n=51)的 PCT 中位數(shù)是 20.65 ng/ml,革蘭陽(yáng)性菌組(n=47)的 PCT 中位數(shù)是1.30 ng/ml,兩組差異顯著,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；ROC 曲線下面積為 0.721,取 PCT 6.10 ng/ml作為閾值時(shí),革蘭陰性菌區(qū)別革蘭陽(yáng)性菌的敏感度為 66.7%,特異性為 72.3%(見圖1)。

圖1 PCT用于鑒別革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌的ROC曲線圖

3 討論

血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn),但其耗時(shí)較長(zhǎng),一般需要數(shù)天方能獲得培養(yǎng)結(jié)果；獲得血培養(yǎng)初步結(jié)果后,需進(jìn)行藥敏試驗(yàn)以判斷引起血流感染的菌株對(duì)抗菌藥物的敏感性,藥敏試驗(yàn)結(jié)果是臨床選擇適當(dāng)抗菌藥物的重要參考依據(jù)。

2012年9月由降鈣素原急診臨床應(yīng)用專家共識(shí)組發(fā)表的《降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識(shí)》[1]指出：細(xì)菌性膿毒癥患者的PCT水平顯著高于非細(xì)菌性膿毒癥患者及非膿毒癥患者,PCT升高對(duì)細(xì)菌感染導(dǎo)致的膿毒癥特異性很高,可作為診斷膿毒癥和鑒別嚴(yán)重細(xì)菌感染的生物標(biāo)記物；目前PCT診斷膿毒癥的界值水平為>0.5 ng/ml；PCT<0.05 ng/ml的患者患高風(fēng)險(xiǎn)細(xì)菌性感染的可能性非常小,幾乎不會(huì)發(fā)生血流感染；血培養(yǎng)陽(yáng)性患者的PCT水平較陰性患者高；PCT>0.1 ng/ml對(duì)于入院第1天血培養(yǎng)陽(yáng)性的預(yù)測(cè)敏感度100%,特異性80%；PCT在0.1-0.5 ng/ml時(shí)排除血流感染的陰性預(yù)測(cè)值在87%-99%；PCT檢測(cè)有助于感染性疾病的診斷、分層、治療和預(yù)后評(píng)估,以及抗生素合理使用、防止耐藥率增高、控制耐藥菌過快增長(zhǎng)等。PCT 檢測(cè)周期短,數(shù)小時(shí)及可獲得檢測(cè)結(jié)果,近年來(lái)多數(shù)醫(yī)院已開展 PCT 檢測(cè)。

謝尹晶等[1]曾選取連續(xù)兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者223例,發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌血流感染組與革蘭陰性菌血流感染組的 PCT 中位數(shù)分別為1.37 ng/ml和 3.93 ng/ml,PCT在革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌血流感染之間無(wú)顯著差異；劉波等[2]發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌血流感染組與革蘭陰性菌血流感染組的 PCT 均值分別為2.46 ng/ml和 7.08 ng/ml,PCT不能鑒別血流感染病原體類型,但有助于區(qū)別大腸埃希菌與其他革蘭陰性細(xì)菌和革蘭陽(yáng)性菌；趙亮[3]、張靜雅等[4]、許俊華等[5]、劉曉青等[6]、鄧林鋒等[7]、韓小娟等[8]、劉玉蘭等[9]、曾桂勝等[10]、史江峰等[11]發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌血流感染患者早期 PCT 高于革蘭陽(yáng)性菌組,PCT有助于鑒別革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌所致的血流感染；張麗等[12]對(duì) ICU 66 例血流感染病例進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn),PCT可區(qū)分革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌所致的血流感染；革蘭陰性菌血流感染患者的 PCT 較革蘭陽(yáng)性菌血流感染患者高,PCT 有助于鑒別血流感染病原體的類型。

本研究所分析的98株血流感染病原體中,革蘭陰性菌51株(52.0%),以大腸埃希菌(31株,31.6%)為主；革蘭陽(yáng)性菌47株(48.0%),以凝固酶陰性葡萄球菌(38株,38.8%)為主。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)取 PCT 6.10 ng/ml作為閾值時(shí),革蘭陰性菌引起的血流感染區(qū)別革蘭陽(yáng)性菌引起血流感染的敏感度為 66.7%,特異性為 72.3%,表明 PCT 可作為鑒別血流感染病原體類型的指標(biāo),與趙亮、張靜雅等[3-11]報(bào)道的結(jié)果基本一致,與劉波、謝尹晶等[1,2]的報(bào)道不同。此外本研究所納入的病例數(shù)相對(duì)較少,有待于后續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

總之,PCT 結(jié)果可以提示血流感染病原體類型,有助于細(xì)菌性血流感染患者在血培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)前的經(jīng)驗(yàn)用藥。