王洪飛,郭 麗,林佳靜,張 煒,崔 云

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1.實驗診斷科;2.藥劑科，河北 滄州061001)

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是以高血糖為特征的多發(fā)慢性代謝紊亂綜合征，發(fā)病原因和機制至今不明。2010 年中國疾控中心和中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會對中國成人的糖尿病患病情況進行了研究，指出糖尿病患病率為占人口的9.7%[1]。糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病主要微血管并發(fā)癥之一，是終末期腎病的主要原因。隨著我國國民不健康飲食和缺乏運動等不利于身體健康的因素增多，再加上我國人口基數(shù)大，導(dǎo)致糖尿病的患病人數(shù)快速上升，由此而導(dǎo)致的患慢性腎臟疾病的人數(shù)也逐年增加[2]，因此早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)以逆轉(zhuǎn)或延緩腎功能損害顯得尤為重要。本研究探討聯(lián)合檢測血清Hcy、CysC、和hsCRP在早期糖尿病腎病診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 病例選擇2018年12月到2019年4月本院糖尿病病區(qū)收治的DM患者87例,其中男性為42例，女性為45例，年齡(46.6±2.1)歲，糖尿病病程1～12年。所有患者的診斷均符合1999年 WHO制定的糖尿病診斷標準和1977年美國糖尿病協(xié)會對DN的診斷標準。排除條件：患有其他代謝性疾??；活動性感染；其他腎臟疾?。粣盒阅[瘤。根據(jù)尿白蛋白肌酐比(urinary albumin creatinine ratio,UACR)將患者分為3 組:正常尿白蛋白組(UACR <30 mg/g)30例,微量尿白蛋白組(UACR 30-300 mg/g)28例,大量尿白蛋白組(UACR >300 mg/g)29例。健康對照組選取同期在本院體檢中心健康體檢者64例，其中男性為33例，女性為31例，年齡為(45.8±1.9)歲,各項肝，腎功能檢查均正常，無高血壓病，糖尿病，腎病史和其他慢性病史。各組年齡和性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法在室溫下抽取研究對象清晨空腹靜脈血3-5 ml,注入帶有促凝劑的離心管中，待凝固后以3 500 r/min離心5 min取上清，檢測Hcy、CysC和hsCRP。Hcy采用循環(huán)酶法檢測，參考范圍(4.0-15.4)μmol/L。胱抑素C采用免疫透射比濁法檢測，正常參考范圍為(0-1.35)mg/L。hsCRP采用膠乳免疫比濁法檢測，參考范圍為(0-8)mg/L，以上試劑均由北京森美?？爽斏锟萍加邢薰咎峁?，嚴格按操作說明書進行。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢測結(jié)果比較大量尿白蛋白組、微量尿白蛋白組和正常尿白蛋白組Hcy、CysC和hsCRP檢測結(jié)果明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。大量尿白蛋白組Hcy、CysC和hsCRP檢測結(jié)果明顯高于正常尿白蛋白組和微量尿白蛋白組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。微量尿白蛋白尿組Hcy、CysC和hsCRP檢測結(jié)果明顯高于正常尿白蛋白尿組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 臨床檢測結(jié)果比較

●：與對照組比較，P<0.05；△：與正常蛋白尿組比較，P<0.05；☆：與微量白蛋白尿組比較，P<0.05

2.2 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示：糖尿病患者的Hcy 、CysC和hsCRP水平均與UACR呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系(r分別為0.552，0.599，0.439,P<0.05)。

2.3 血清Hcy、CysC和hsCRP單獨及聯(lián)合檢測對糖尿病腎病的診斷效能本研究通過ROC 曲線進一步對血清Hcy、CysC和hsCRP 在糖尿病早期腎損傷的價值進行評價。結(jié)果表明:血清Hcy、CysC和hsCRP 的曲線下面積(AUC)分別為0.87(95%CI:0.854- 0.886)、0.92(95%CI:0.909- 0.931)和0.83(95%CI:0.814- 0.846)，當(dāng)血清Hcy、CysC和hsCRP 聯(lián)合檢測時，AUC為0.95。血清Hcy的臨界值是12.58μmol/L，它的敏感性和特異性較好，分別為69.9%和83.1%；血清CysC的臨界值是1.75 mg/L，它的敏感性和特異性較好，分別為82.9%和89.5%；血清hsCRP的臨界值是11.68 mg/L，它的敏感性和特異性較好，分別為63.5%和76.4%，見表2。

表2 血清 Hcy、CysC和hsCRP檢測對 DN 診斷價值

3 討論

糖尿病最嚴重也是最常見的并發(fā)癥之一是DN，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。臨床特點為疾病早期尿中出現(xiàn)微量白蛋白、隨后出現(xiàn)腎損害并伴有動脈高血壓、血清蛋白降低等臨床癥狀，最后導(dǎo)致嚴重的腎功能不全，這也是糖尿病患者的死亡原因之一[3]。由于腎臟代償功能極強，所以DN在起病時十分隱匿，在早期階段很難發(fā)現(xiàn)，一旦進入DN期，則腎臟出現(xiàn)嚴重的病理損傷，最佳的治療時間已經(jīng)錯過，最終不可逆轉(zhuǎn)地發(fā)展為腎衰竭，因此對DN的早發(fā)現(xiàn)，早治療就顯得尤其重要。

在以往的研究中，臨床上診斷病理性蛋白尿以24 h尿蛋白定量作為“金標準”，但在臨床實踐中，它比較繁瑣費時，而且留取標本困難。UACR與24 h尿蛋白定量相比不受年齡、體質(zhì)、性別等多種因素的影響，可準確反映24 h尿蛋白定量。有學(xué)者指出在對慢性腎炎及糖尿病所致腎損害嚴重程度的評估中，UACR是一個可靠的指標，被認為具有很高的臨床使用價值[4]。

糖尿病患者體內(nèi)血糖和血脂代謝失常會引起Hcy升高，從而導(dǎo)致氧自由基大量產(chǎn)生，對微血管造成氧化應(yīng)激損傷[5]。劉小林[6]認為Hcy與糖尿病腎損傷有一定關(guān)聯(lián)，高Hcy血癥對糖尿病的發(fā)生發(fā)展起到一定作用。Becker等報道，在2型糖尿病患者中有大約32%的患者都在血中發(fā)現(xiàn)了Hcy帶有不同程度地升高。在糖尿病腎病患者中表現(xiàn)更為明顯[7]。陳崢等認為在臨床上對血清Hcy水平的測定對臨床診治DN有極大的幫助，對于我們對DN的出現(xiàn)和進一步發(fā)展有了更好的判斷指標[8]。DN患者體內(nèi)Hcy升高原因可能是：①由于腎臟功能受損，腎臟清除Hcy的能力不足；② DN 患者Hcy代謝的有關(guān)酶缺乏或活性喪失，導(dǎo)致代謝障礙造成Hcy產(chǎn)生過多[9]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，大量尿白蛋白組、微量尿白蛋白組和正常尿白蛋白組Hcy檢測結(jié)果明顯高于對照組,差異存在統(tǒng)計學(xué)上的意義(P<0.05),提示隨腎病患者病情加重，血清Hcy水平顯著升高.伴隨著DN患者中的UACR的增加，血清Hcy水平也逐漸升高，說明血清Hcy水平與DN患者的病情發(fā)展有一定的相關(guān)性。

Cys-C亦稱半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一種分子量約為13 KD的低分子量、非糖基化的堿性蛋白質(zhì)。編碼Cys-C的基因?qū)儆凇肮芗一颉?，幾乎所有組織的有核細胞均能持續(xù)穩(wěn)定地產(chǎn)生Cys-C[10]。Cys-C可自由通過腎小球濾過膜，在近曲小管全部重吸收并快速分解；Cys-C不與其他蛋白形成復(fù)合物，其血清濃度變化不受炎癥、感染、腫瘤及肝功能等因素的影響，與性別、飲食，年齡無關(guān)，是一種反映腎小球濾過率較理想的內(nèi)源性標志物[11]。腎臟是清除Cys-C的惟一器官，由于糖尿病造成的腎損傷破壞腎小管功能時，Cys-C在近曲小管的重吸收和降解功能將受得阻礙，造成Cys-C在血液中蓄積，使得Cys-C水平升高[12]。當(dāng)機體腎功能損害嚴重程度加深的同時伴隨血清CysC的升高[13]。此外據(jù)研究報道，Cys-C水平的升高也可以同時升高Hcy水平，引起氧化應(yīng)激，造成微血管內(nèi)皮細胞的損傷[14]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病腎病患者Cys-C水平明顯高于對照組，并且發(fā)現(xiàn)隨著病情的進展，Cys-C表達水平也逐漸升高，提示和CysC與糖尿病相關(guān)微血管病變的進展密切相關(guān)。

在DN發(fā)生發(fā)展的過程中發(fā)揮重要作用的一個因素就是炎癥[15]。hsCRP是一種急性時相蛋白，它在機體受到損傷或者體內(nèi)出現(xiàn)急慢性炎癥時有高表達，是反映炎癥一個比較敏感的指標。目前為止DN患者中hsCRP升高的原因可能有①DN患者中胰島素水平因為胰島素抵抗或者胰島素敏感性下降等原因而出現(xiàn)下降，這樣會導(dǎo)致hsCRP升高[16]。②與白細胞介素6的大量合成有關(guān)聯(lián)。持續(xù)的高血糖狀態(tài)可以刺激胰島細胞分泌白細胞介素6，它可以作用于肝臟使hsCRP大量分泌[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者hsCRP水平明顯高于單純糖尿病患者[18]。也有文獻表明hsCRP和DN之間存在著一定相關(guān)性，隨著病情發(fā)展，hsCRP也有不同程度升高[19]。不過在研究中也有文獻報道與本文結(jié)論相反，認為患有晚期腎損害的2型糖尿病患者的hsCRP水平與對照組相比無明顯差異[20]。作者通過分析認為，這與實驗選擇的患者的疾病嚴重程度不同有關(guān)。通過本研究發(fā)現(xiàn)，大量尿白蛋白組、微量尿白蛋白組和正常尿白蛋白組hsCRP檢測結(jié)果明顯高于對照組，隨著疾病程度的加重，hsCRP的表達水平也逐漸增高?？梢缘贸鲆粋€結(jié)論hsCRP 可以作為糖尿病患者早期腎損傷的一個靈敏的標志物。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過Pearson相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)以上各個指標與UACR具有相關(guān)性(r分別為0.552，0.599，0.439,P<0.05)，提示這3種指標及聯(lián)合檢測對DN的診斷有較大的價值。