邊 芳 馬 桂 火萬琴 瞿平元

臨床資料患者，女，79歲，農(nóng)民。面部紅斑增生30年，繼發(fā)結(jié)節(jié)5年，伴疼痛1個月。患者自訴30年前無明顯誘因左側(cè)面頰部出現(xiàn)紅斑，無自覺癥狀，患者未重視，紅斑面積擴大，延及鼻背部、右側(cè)面頰部，5年前左側(cè)面部散在出現(xiàn)數(shù)個米粒至綠豆大結(jié)節(jié)，無明顯癥狀，結(jié)節(jié)緩慢增大，自行外用紅霉素軟膏，無效果，1個月前結(jié)節(jié)周圍疼痛來我院就診。皮膚科檢查：面頰部、鼻背部、上唇可見浸潤性紅色斑塊或斑片，表面散在結(jié)節(jié)高低不平，伴有少量鱗屑，載玻片按壓可見蘋果醬色；毛細血管擴張明顯，可見萎縮性瘢痕，上唇內(nèi)陷，左側(cè)面頰部散在分布暗紅色綠豆至花生米大結(jié)節(jié)，灰白色角化性皮角(圖1)。皮膚組織病理示：真皮淺層及深層可見多量上皮樣肉芽腫，由上皮樣細胞和朗罕氏巨細胞構(gòu)成，真皮深層可見灶狀凝固性壞死，壞死周圍見朗罕氏巨細胞，間質(zhì)多量炎細胞浸潤，符合皮膚結(jié)核改變(圖2)。給予異煙肼300 mg每日1次，利福平450 mg 每日 1 次，乙胺丁醇750 mg 每日1次，建議患者3個月后復(fù)查。半年后，患者復(fù)診，面部狼瘡皮損消退，左側(cè)口角原皮角位置可見高35 mm，直徑約55 mm暗紫紅色菜花狀腫塊，表面糜爛，有異味，壓痛明顯(圖3)。組織病理示：表皮增厚，上皮角下延，基底細胞核大、深染，部分區(qū)域角化珠明顯下移，癌細胞核大深染，真皮乳頭層血管增生，間質(zhì)多量淋巴細胞浸潤(圖4)。體檢：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未觸及腫大，心電圖、胸片未見異常。建議手術(shù)切除，患者家屬放棄治療。目前隨訪中。

圖1面頰部、鼻背部、上唇可見浸潤性紅色斑塊或斑片，有結(jié)節(jié)和少量鱗屑；毛細血管擴張，可見萎縮性瘢痕，上唇內(nèi)陷，左側(cè)面頰部散在分布暗紅色結(jié)節(jié)，灰白色角化性皮角圖2真皮淺層及深層可見多量上皮樣肉芽腫，由上皮樣細胞和朗罕氏巨細胞構(gòu)成，真皮深層可見灶狀凝固性壞死，壞死周圍見朗罕氏巨細胞，間質(zhì)多量炎細胞浸潤(HE，×100)圖3左側(cè)口角可見高35 mm，直徑約55 mm暗紫紅色菜花狀腫塊圖4表皮增厚，上皮角下延，基底細胞核大、深染，部分區(qū)域角化珠明顯下移，癌細胞核大深染，真皮乳頭層血管增生，間質(zhì)多量淋巴細胞浸潤(HE，×100)

討論尋常狼瘡是皮膚結(jié)核中較常見的一種疾病，約占50%以上[1]。好發(fā)于面部等暴露部位,特別是面頰部, 可數(shù)十年不愈,甚至造成皮膚反復(fù)潰瘍不愈合,從而導(dǎo)致惡變。尋常狼瘡早期無明顯自覺癥狀，皮損表現(xiàn)多樣性(扁平性、增殖性)， 病程長，因此易被忽略和誤診[2]。尋常狼瘡的好發(fā)部位以面部最多，約占50%以上，其次是四肢、臀部、頸部等，尋常狼瘡伴發(fā)鱗狀細胞癌一般好發(fā)于暴露部位，其發(fā)生率為1%～2%[1]。蔚志仁等[3]報道1例面部尋常狼瘡50年繼發(fā)低分化鱗狀細胞癌。

本文患者為東鄉(xiāng)族農(nóng)民，地處偏遠山區(qū)，外出勞作，紫外線輻射時間長，生活飲食習(xí)慣特殊，當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生水平低，自覺癥狀不重，治療意識不強烈，待結(jié)節(jié)出現(xiàn)疼痛時才來我院就診，由于路途遙遠，口服抗結(jié)核藥物后不能及時按月復(fù)診，導(dǎo)致治療后結(jié)核減輕，鱗狀細胞癌面積迅速擴大。患者面部結(jié)節(jié)發(fā)展5年都未增大，口服抗結(jié)核藥物半年后，結(jié)節(jié)迅速變大，結(jié)核藥物是否能誘發(fā)或促進鱗狀細胞癌局部皮膚免疫及血液系統(tǒng)改變，導(dǎo)致腫瘤迅速增殖，有待進一步研究。