張 皓 暴芳芳 周桂芝 劉 紅 張福仁

持久性隆起性紅斑(erythema elevatum diutinum，EED)是一種罕見的慢性白細胞碎裂性血管炎。任何年齡均可發(fā)病，男女比例相似，且沒有種族差異?，F報道1例持久性隆起性紅斑，并對相關文獻進行復習。

1 臨床資料

患者，女，80歲。因雙手掌、下肢及足底斑塊伴疼痛半年，于2018年6月來我院就診。半年前患者無明顯誘因雙下肢及足底出現紅褐色斑片，后逐漸演變?yōu)榘邏K。皮損漸延及臀部，疼痛明顯，致夜間無法入睡。既往有糖尿病史10年，冠心病史5年。否認類風濕關節(jié)炎等病史，家族中無類似疾病患者。

體格檢查：一般情況尚可，全身淺表淋巴結未觸及腫大，系統檢查無明顯異常。皮膚科檢查：雙手掌散在水腫性紅斑；雙下肢、臀部可見數個散在分布的紅褐色斑塊、結節(jié)，質地偏硬，邊界清，部分可相互融合，呈對稱分布；足底見散在水腫性紅斑(圖1)。

實驗室及輔助檢查：血、尿常規(guī)，肝、腎功能未見明顯異常。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶2660U/L(>1300U/L)。HLA-B*13:01(-)。皮損組織病理：表皮角化過度、角化不全，棘層輕度增厚，真皮淺中層血管壁纖維蛋白樣變性，血管周圍輕度嗜中性粒細胞，少許淋巴細胞浸潤，局部膠原纖維嗜堿性變(圖2)。

診斷：持久性隆起性紅斑。治療：口服氨苯砜100 mg/qd，服藥1天后患者疼痛即明顯減輕。治療3個月后隨訪，皮損大部分消退，目前患者仍在隨訪中。

2 討論

EED是一種罕見的好發(fā)于伸側的紫紅色到棕紅色丘疹、斑疹和結節(jié)為特點的少見的慢性皮膚病[1]。1888年EED首次被Hutchinson[2]描述，1894年Radcliff-Crocker和Williams[2]將此命名為EED。本病可發(fā)生在各個年齡段，中老年更常見，男女發(fā)病比例基本相同。我們對近10年國內外EED病例進行了復習，包括本例在內共77例，其中男性患者39例，女性患者38例，男、女患者比例為1.02∶1。發(fā)病年齡5～83歲，平均發(fā)病年齡52.8歲。與既往流行病學統計一致。

圖11a：雙側手掌水腫性紅斑；1b、1c：雙下肢伸側可見數個散在分布的紅褐色斑塊、結節(jié)，質地偏硬，邊界清，部分可相互融合，呈對稱分布;1d:足底見散在水腫性紅斑

圖22a：表皮角化過度、角化不全，棘層輕度增厚，真皮淺中層血管壁纖維蛋白樣變性(HE，×40);2b：血管周圍輕度中性粒細胞，少許淋巴細胞浸潤，局部膠原纖維嗜堿性變(HE，×200)

關于EED的發(fā)病機制尚不清楚，雖然EED通常不涉及全身性疾病，但據報道EED與多種傳染病、自身免疫、血液異常以及某些惡性腫瘤有關，如鏈球菌、結核、病毒性肝炎、皰疹病毒感染、HIV感染、骨髓發(fā)育不良、多發(fā)性骨髓瘤、副蛋白血癥、類風濕關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎等[3]。我們回顧的國內外近10年EED病例中共24例EED患者合并其他疾病，5例與HIV相關， 其中3例與HIV相關的EED又分別合并有IgA副蛋白血癥、AIDS、壞疽性膿皮??；8例EED與IgA副蛋白血癥相關；3例與周圍潰瘍性角膜炎相關，其他EED患者還合并有克羅恩病、皰疹樣皮炎、壞疽性膿皮病、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀腺功能減退、類風濕關節(jié)炎等(表1)。本例報道的患者除高血壓、糖尿病外未發(fā)現合并有其他疾病。由于在EED患者中檢測到循環(huán)免疫復合物，目前多認為可能是由免疫復合物介導所致[4]。未知抗原觸發(fā)的免疫復合物沉積在真皮血管壁，從而導致白細胞破碎性血管炎。還有學者認為[5]：HIV感染可能與EED存在潛在關系，HIV感染觸發(fā)血管中免疫復合物沉淀，或與其他感染作為抗原刺激引起EED。

EED臨床表現為持續(xù)性和對稱性的紅斑、斑塊和結節(jié)，典型的EED皮損多分布于關節(jié)伸側，也可累及臀部，軀干多不受累。皮損最初為質地較軟的紅斑，偶有水皰和潰瘍。逐漸可演化為紅斑、淡黃色或褐色結節(jié)，消退可留有色素減退或色素沉著[6]。本例患者除在雙下肢和臀部出現褐色斑塊外，雙手掌和足底也出現散在水腫性紅斑，臨床較少見。對EED的診斷需要基于特征性臨床表現結合確切的組織病理學結果，早期皮損組織病理表現為真皮淺層和中層的白細胞碎裂性血管炎的典型特征：血管周圍多形核細胞浸潤，真皮表層和中層纖維蛋白沉積，血管周圍可見多形核細胞、巨噬細胞等。隨病情的進展，晚期皮損浸潤處可見較多組織細胞、肉芽組織及梭形細胞增生[7]。晚期纖維化也已有報道，這可能是由血管擴張、持續(xù)性的損傷、內皮細胞肥大所導致的慢性皮膚損傷的結果[4]。EED在臨床上早期病變類似于中性粒細胞性皮膚病，如Sweet綜合征、類風濕性中性粒細胞皮炎等，可通過EED白細胞碎裂性血管炎的組織病理學特征與其他嗜中性粒細胞性皮膚病進行鑒別。晚期需與結節(jié)性黃色瘤、環(huán)狀肉芽腫、類風濕結節(jié)等相鑒別[8]。

表1 近10年國內外報道的EED合并疾病

氨苯砜目前被認為是治療EED的一線藥物[6]，有報道稱單用氨苯砜的EED治療有效率為80%?；仡櫡治鰢鴥韧饨?0年EED病例發(fā)現大多數患者都采用氨苯砜(59.2%)進行治療(表2)，本例EED患者對氨苯砜的治療反應迅速，治療當天患者自述疼痛明顯減輕，這可能與氨苯砜的抗炎特征以及抑制中性粒細胞的遷移有關。有學者認為氨苯砜能抑制中性粒細胞的遷移，即該藥物能抑制中性粒細胞黏附到血管內皮細胞。黏附反應是白細胞募集到血管外部位以影響多種趨化因子所必須的步驟。內皮細胞的黏附包括幾個中性粒小受體的級聯作用，從而啟動細胞實的聚集和支持白細胞游走[9]。Grabbe[10]等通過體外驗證明在氨苯砜成功治療EED患者后，與未治療前相比IL-8誘導的患者白細胞遷移減少，可能通過抑制中性粒細胞趨化和整合素介導的黏附以及EED中這些因子的改變來治療該病。

表2 近10年國內外報道的EED治療情況

其他治療方法還包括：氨苯砜聯合類固醇或秋水仙堿、類固醇聯合雷公藤多苷或羥氯喹、沙利度胺、吲哚美辛、手術等。