陳延，郭珍立*，陳云，張雪意

(1.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430015；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

癲癇是一種由多種病因引起的慢性腦部疾病，其特征在于腦神經(jīng)元過(guò)度放電引起的反復(fù)性、發(fā)作性和短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常[1]。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球約有5 000萬(wàn)癲癇患者[2]。盡管有許多的抗癲癇藥物治療，仍有30%的癲癇患者控制欠佳，稱為耐藥性癲癇(Drug-resistant Epilepsy，DRE)[1]。因此，開(kāi)辟新的治療途徑或藥物是目前耐藥性癲癇亟待解決的問(wèn)題。

最新研究發(fā)現(xiàn)，免疫炎癥在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的自我平衡調(diào)節(jié)及癲癇發(fā)作進(jìn)程中起到重要作用[3-4]。癲癇發(fā)作自身可產(chǎn)生免疫炎癥應(yīng)答，產(chǎn)生的炎癥因子可導(dǎo)致皮層細(xì)胞興奮性增高、細(xì)胞損傷、突觸重塑，從而影響癲癇發(fā)作[5]。此外，慢性炎性刺激可導(dǎo)致十二指腸鐵吸收減少，并且鐵被巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移儲(chǔ)存，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞內(nèi)含鐵血黃素沉積，從而降低鐵生物利用度，減少活性氧自由基[6]。炎癥因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-10可促進(jìn)鐵蛋白的轉(zhuǎn)錄和翻譯及細(xì)胞內(nèi)鐵儲(chǔ)存，鐵蛋白表達(dá)上調(diào)，刺激巨噬細(xì)胞對(duì)鐵的攝入，減少轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清鐵蛋白，導(dǎo)致細(xì)胞合成中鐵利用障礙[7]。因此，炎癥反應(yīng)因子-鐵代謝-癲癇具有內(nèi)在聯(lián)系。

定癇丸源于明代王肯堂的《醫(yī)學(xué)心悟》，具有熄風(fēng)滌痰、清心開(kāi)竅的作用，是臨床治療癲癇的常用方劑，但對(duì)于其作用機(jī)制尚不清楚[8]。本研究從耐藥性癲癇血液中慢性炎癥指標(biāo)(炎癥因子及鐵代謝)的變化入手，為揭示耐藥性癲癇的發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)藥干預(yù)途徑提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年8月1日—2019年4月30日湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科難治性癲癇患者中64例，隨機(jī)分為兩組,觀察組32例，男12例，女20例；年齡30～84歲，平均(58.2±25.6)歲；病程5～12年，平均(8.4±3.2)年，其中部分發(fā)作19例，全面性發(fā)作13例。對(duì)照組32例，男16例，女16例；年齡24～80歲，平均(60.0±26.9)歲；病程5～13年，平均(8.8±3.9)年，其中部分發(fā)作20例，全面性發(fā)作12例。一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究經(jīng)湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理編號(hào)：(2016)倫審[科]第(003)號(hào)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

耐藥性癲癇定義根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)標(biāo)準(zhǔn)[9],耐藥性癲癇定義：兩種或以上抗癲癇藥物治療方案失敗(不論是單藥治療還是多種藥物的組合，并且每種方案都是患者能夠耐受的，根據(jù)患者發(fā)作情況正確的選擇合適的治療方案)。中醫(yī)風(fēng)痰閉阻癥癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，主癥：猝然撲倒、強(qiáng)痙拘攣；次癥：喉中痰鳴、口吐白沫；舌脈象：舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩，脈滑細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合耐藥性癲癇的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③72 h無(wú)癲癇發(fā)作；④排除糖尿病、自身免疫性疾病、感染等明確與炎癥因子相關(guān)的疾病；⑤患者或家屬的知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

凡有下述標(biāo)準(zhǔn)之一者，即予排除。①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。虎廴焉锲诨虿溉槠趮D女。

1.5 病例的剔除、脫落和中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

①入選后發(fā)現(xiàn)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②癥狀?lèi)夯?，必須采取緊急措施者；③出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物副作用或不良反應(yīng)；④不能堅(jiān)持治療者、自動(dòng)提出退出試驗(yàn)者或失訪者；⑤加用其他同類(lèi)中藥或中成藥者。

1.6 治療方法

對(duì)入組的耐藥性癲癇患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用丙戊酸鈉緩釋片(賽諾菲安萬(wàn)特，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010595，前期調(diào)整至口服維持量每次200～400 mg,每日1～2次)聯(lián)合拉莫三嗪(葛蘭素史克，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110023，前期調(diào)整至口服維持量每次100～200 mg,每日1～2次)治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組抗癲癇藥物基礎(chǔ)上，同時(shí)口服定癇丸(由我院中藥配方室提供)。中藥定癇丸組成：川貝母6 g,炒僵蠶3 g,陳皮4 g,膽南星3 g,丹參12 g,燈芯草3 g,茯苓6 g,茯神6 g,天麻6 g,琥珀6 g,姜半夏6 g,全蝎3 g,石菖蒲3 g,生姜9 g,麥冬12 g,生曬參3 g,甘草3 g,朱砂2 g。制法：將燈芯草、甘草兩味加水煎煮2次，合并煎出液，濃縮至密度1.2 g/mL，煎煮濃縮液備用；其余十六味藥進(jìn)行干燥后粉碎成細(xì)粉后備用；用濃縮液進(jìn)行泛丸；干燥后每丸重約0.1 g。用法：每日2次，一次6 g(約1瓶蓋)。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

以癲癇患者入組前3個(gè)月平均發(fā)作次數(shù)為基線，統(tǒng)計(jì)治療后3個(gè)月、6個(gè)月癲癇平均發(fā)作次數(shù)進(jìn)行比較，治療效果以發(fā)作頻率減少率統(tǒng)計(jì)：治療前后月發(fā)作頻率之差與治療前月發(fā)作頻率的百分比。①控制：觀察期內(nèi)未發(fā)作；②顯效：發(fā)作頻率減少75%以上；③有效：發(fā)作頻率減少50%～75%；④無(wú)效：發(fā)作頻率、程度、發(fā)作癥狀、腦電圖均無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化[11]?？傆行蕿闊o(wú)發(fā)作、顯效、有效之和的百分比。

1.7.2 炎癥因子及鐵代謝指標(biāo)檢測(cè)

每人晨起空腹按要求共抽血三管：用肝素鈉抗凝真空管分別抽血9 mL，另一個(gè)立即離心機(jī)3 000 rpm離心10 min，血漿迅速保存于-80℃，使用Elisa方法測(cè)定IL-1β、IL-6、TNF-α、IL-10的濃度；用肝素抗凝和促凝真空管分別抽血9 mL，在抽血后2 h內(nèi)測(cè)定血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白。試劑盒購(gòu)于上海英駿生物技術(shù)有限公司，根據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行測(cè)定。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 癲癇發(fā)作頻次和持續(xù)時(shí)間比較

治療前兩組癲癇發(fā)作頻次和持續(xù)時(shí)間比較，無(wú)明顯差異(P均>0.05)；觀察組經(jīng)西藥聯(lián)合中藥治療后3個(gè)月、6個(gè)月與治療前3個(gè)月相比，癲癇發(fā)作頻次明顯減少(P<0.05)，持續(xù)時(shí)間亦明顯縮短(P<0.05)，治療后6個(gè)月與治療后3個(gè)月相比，癲癇發(fā)作頻次進(jìn)一步減少(P<0.05)，持續(xù)時(shí)間亦進(jìn)一步縮短(P<0.05)；對(duì)照組單純調(diào)整西藥治療3個(gè)月后可部分減少癲癇發(fā)作頻次及縮短發(fā)作持續(xù)時(shí)間，但與治療前比較無(wú)明顯差異(P均>0.05)，而在治療后6個(gè)月與治療前3個(gè)月相比，癲癇發(fā)作頻次出現(xiàn)明顯減少(P<0.05)，持續(xù)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后癲癇發(fā)作頻次和持續(xù)時(shí)間比較

注：與同組治療前3個(gè)月比較，*P<0.05；與對(duì)照組相同治療時(shí)間比較，ΔP<0.05；與同組治療后3個(gè)月比較，#P<0.05

2.2 臨床療效比較

治療后3個(gè)月，觀察組經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，總有效率為34.3%，而對(duì)照組西藥治療后3個(gè)月總有效率為15.6%，觀察組與對(duì)照組比較具有顯著差異(P<0.05)；治療后6個(gè)月，觀察組總有效率為53.1%，對(duì)照組總有效率為25.0%，兩組具有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療后臨床療效比較 (例)

注：與對(duì)照組相同治療時(shí)間比較，*P<0.05

2.3 血清炎癥因子比較

觀察組與對(duì)照組治療前IL-1β、IL-6、TNF-α、IL-10水平無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組治療后3個(gè)月血清IL-1β、IL-6和TNF-α水平均下降(P<0.05)，IL-10水平治療后有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組血清炎癥因子IL-1β、IL-6、TNF-α、IL-10水平治療后3個(gè)月無(wú)明顯改變(P>0.05)；治療6個(gè)月后，觀察組血清IL-1β水平進(jìn)一步下降，與治療后3個(gè)月相比具有明顯差異(P<0.05)，IL-6、IL-10和TNF-α水平較治療后3個(gè)月有所下降，但無(wú)明顯差異(P<0.05)；對(duì)照組治療后6個(gè)月，可見(jiàn)血清IL-1β水平較治療前明顯下降(P<0.05)，而IL-6和TNF-α水平較治療前明顯升高(P<0.05)，IL-10水平有所下降，但不具有明顯差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后血清炎癥因子水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組相同治療時(shí)間比較，ΔP<0.05；與同組治療后3個(gè)月比較，#P<0.05

2.4 血清鐵代謝指標(biāo)比較

治療前兩種血清鐵代謝指標(biāo)(血清鐵、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白)水平無(wú)明顯差異；觀察治療3個(gè)月后血清鐵含量明顯升高(P<0.05)，總鐵結(jié)合力和鐵蛋白出現(xiàn)明顯下降(P<0.05)；治療后6個(gè)月與治療后3個(gè)月相比，血清鐵含量進(jìn)一步升高(P<0.05)，總鐵結(jié)合力和鐵蛋白進(jìn)一步下降(P<0.05)，與對(duì)照組相比具有明顯差異(P<0.05)。對(duì)照組治療后3個(gè)月，血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力未見(jiàn)明顯改變，治療后6個(gè)月血清鐵和鐵蛋白含量明顯較治療前升高(P<0.05)，總鐵結(jié)合力未見(jiàn)明顯改變(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后鐵代謝水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；**P<0.01；與對(duì)照組相同治療時(shí)間比較，ΔP<0.05；ΔΔP<0.01；與同組治療后3個(gè)月比較，#P<0.05

3 討論

癲癇屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“ 癇病”范疇，歷代醫(yī)家多從風(fēng)痰瘀熱等進(jìn)行論治，而痰飲是其主要病機(jī)，既可以是發(fā)病誘因，也可能成為病理產(chǎn)物，因此，熄風(fēng)滌痰是治療癲癇重要的治法[12-14]。本研究從臨床常用的熄風(fēng)滌痰方劑定癇丸入手，對(duì)風(fēng)痰閉阻型難治型癲癇進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，定癇丸聯(lián)合抗癲癇西藥可以有效減少癲癇發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，6個(gè)月總有效率達(dá)到53.1%優(yōu)于3個(gè)月的34.4%，提示了中西醫(yī)聯(lián)合治療難治性癲癇可提高臨床療效。

本研究發(fā)現(xiàn)，耐藥性癲癇患者單純西藥治療后3個(gè)月后，血清炎癥因子及鐵代謝指標(biāo)未見(jiàn)明顯改變，但治療6個(gè)月后可見(jiàn)IL-1β較治療前明顯下降，IL-6、TNF-α較治療前明顯升高，IL-10未見(jiàn)明顯改變，提示了不同炎癥因子在藥物治療耐藥性癲癇中存在差異；血清鐵和鐵蛋白含量明顯較治療前升高，總鐵結(jié)合力未見(jiàn)明顯改變，提示鐵代謝在西藥治療6個(gè)月后輕度下降?？拱d癇西藥聯(lián)合定癇丸治療后3個(gè)月、6個(gè)月，IL-1β、IL-6、TNF-α水平均出現(xiàn)了明顯下降，而IL-10未見(jiàn)明顯改變，提示定癇丸聯(lián)合西藥可有效降低炎癥因子水平；血清鐵含量明顯升高，總鐵結(jié)合力和鐵蛋白出現(xiàn)明顯下降，提示定癇丸具有促進(jìn)鐵代謝的作用。

癲癇炎癥因子的改變與抗癲癇藥物治療有關(guān)[4]，IL-1β是評(píng)價(jià)耐藥癲癇炎癥反應(yīng)最常見(jiàn)的因子之一[15]。IL-1β是一種強(qiáng)有力的細(xì)胞炎癥因子，在外周組織中，IL-1β主要由血液?jiǎn)魏思?xì)胞和組織巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，外周IL-1β可通過(guò)初級(jí)傳入神經(jīng)元對(duì)大腦產(chǎn)生影響，可以從血液通過(guò)室周器和脈絡(luò)膜叢擴(kuò)散到大腦[16]。TNF-α和IL-6也是參與癲癇的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程的重要炎癥因子[4]。因此，對(duì)IL-1β、TNF-α和IL-6水平的抑制，提示定癇丸可能通過(guò)抑制炎癥因子發(fā)揮抗癲癇的作用。此外，鐵代謝也與癲癇密切相關(guān)，有meta分析證實(shí)鐵缺乏很大程度上增加了癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，OR1.79(95%CI 1.03～3.09)[17]；最新研究發(fā)現(xiàn)鐵代謝具有調(diào)節(jié)炎癥因子的作用，脆弱擬桿菌促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鐵濃度的顯著增加，減少鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白水平，而這一作用抑制了沙門(mén)氏菌誘導(dǎo)的IL-6和IL-1β產(chǎn)生[18]。因此，定癇丸調(diào)節(jié)鐵代謝-炎癥因子途徑的改變，可能與腸道菌群有密切關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。

“腸道菌群”與中醫(yī)“脾”的功能類(lèi)似，中醫(yī)藥健脾化痰可能具有調(diào)節(jié)腸道菌群的作用。難治性癲癇患者長(zhǎng)期服用抗癲癇西藥，對(duì)脾胃運(yùn)化功能有損。定癇丸源于明代王肯堂的《醫(yī)學(xué)心悟》，方中川貝母、膽南星苦涼性降，清熱化痰，其中川貝母功擅開(kāi)郁散結(jié)，膽南星兼具熄風(fēng)解痙；姜半夏、陳皮、茯苓取二陳湯之義，溫燥化痰、理氣和中；全蝎、炒僵蠶、天麻平肝熄風(fēng)止痙；石菖蒲、茯神祛痰開(kāi)竅、寧心安神；丹參、麥冬偏涼清心，琥珀、朱砂鎮(zhèn)心安神；生曬參大補(bǔ)元?dú)?、養(yǎng)心安神；燈心草清熱利濕安神；甘草調(diào)和諸藥。方中半夏、陳皮、茯苓相合，具有健脾調(diào)節(jié)腸道菌群的作用[19]；半夏可抑制烏頭的抗炎活性，且隨著半夏用藥量的增加，抑制作用逐漸增強(qiáng)，且血清中炎癥介質(zhì)IL-1，TNF-α含量逐漸減少，毛細(xì)血管通透性降低[20]；天麻素可通過(guò)降低癲癇大鼠海馬p38MAPK 蛋白的表達(dá)，抑制部分炎癥細(xì)胞因子IL-1β、IL-2、IL-6 和TNF-α 的分泌，從而影響炎癥信號(hào)通路[21]。

綜上所述，定癇丸聯(lián)合抗癲癇西藥治療難治性癲癇，可以明顯提高臨床療效，抑制炎性反應(yīng)，調(diào)節(jié)鐵代謝，從而干預(yù)癲癇的發(fā)生發(fā)作，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究納入病例數(shù)較少，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，其機(jī)制尚不十分明確，有待進(jìn)一步研究。