王 巖 溫賢聰 劉德恒 梁小虎 朱曉宙

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院外六科，廣東湛江 524002

脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折是常見骨折類型，主要為暴力所致，交通事故、重物砸傷等是疾病常見誘因。若未盡早給予有效治療，隨著疾病進展，疼痛及腫脹癥狀加重，降低生活質(zhì)量，喪失獨立生活能力，給患者帶來嚴重后果[1]。由于脛骨的解剖特點是從脛骨骨干直至遠端干骺端延伸，脛骨自身開關(guān)明顯圓化，骨皮質(zhì)薄弱，松質(zhì)骨增加，從而導(dǎo)致螺釘固定時無法妥善固定骨折端，進一步增加治療難度。隨后臨床提出微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定效果更好，但臨床上相關(guān)報道較少。選擇2016 年8月～2018 年1 月81 例患者分別行上述兩種術(shù)式治療的效果，旨在為后期手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年8 月～2018 年1 月脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折患者81 例，隨機為照組41例，年齡19～68歲，平均（47.0±5.6）歲，骨折骨折型：A 型 23 例、B1型12 例、B2型 6 例，男27 例、女14 例，致傷原因：摔傷13 例、砸傷 20 例、交通事故8 例；觀察組40 例，年齡20 ～67 歲，平均（47.3±5.2）歲，骨折骨折型：A 型23例、B1型12 例、B2型5 例，男27 例、女13 例，致傷原因：摔傷12 例、砸傷 20 例、交通事故8 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。具有可比性。

納入標準：經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查確診，醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者骨折未累及踝關(guān)節(jié)平面，無血管、神經(jīng)損傷，無言語、精神障礙，無手術(shù)禁忌證，簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者經(jīng)檢查確診后，行交鎖髓內(nèi)釘固定治療，取仰臥位、全醉，常規(guī)消毒、鋪巾，，在以X 線檢查了解患者髓腔情況后，選擇相應(yīng)髓內(nèi)釘，屈患肢膝關(guān)節(jié)90°，于行髕韌帶正中做縱切口（長度4cm左右）。切開皮膚、韌帶，取脛骨前緣斜坡為入釘點，后逐漸擴髓腔，利用瞄準器插入髓內(nèi)釘，并在復(fù)原斷端骨折后，置入遠近鎖釘、尾帽，縫合切口，術(shù)后常規(guī)抗感染，并根據(jù)患者情況給予患肢鍛煉。

觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定，術(shù)前準備、體位、麻醉選擇與對照組相同，在C 臂機輔助下行骨折閉合復(fù)位，必要時可局部切口斷端進行復(fù)位，在復(fù)位滿意后于患肢內(nèi)踝處做切口（長度3cm 左右），依次切開皮膚、骨膜直至筋膜層，對骨膜、深筋膜進行分離，做皮下隧道，并插入鎖定鋼板。在透視鋼板放置理想后，于鋼板兩端以克氏針臨時固定，經(jīng)克氏針嵌入同型號鋼板，并以鋼板孔為標記，切開皮膚0.5cm、鉆孔，置入螺釘固定骨折，最后關(guān)閉切口，術(shù)后抗感染、患肢鍛煉與對照組相同，同時術(shù)后6 周內(nèi)禁止負重，6 周逐步恢復(fù)負重活動。

1.3 觀察指標

比較兩組手術(shù)指標差異，觀察患者踝關(guān)節(jié)治療前后功能改變情況，隨訪1 年統(tǒng)計相關(guān)并發(fā)癥情況。本次手術(shù)指標觀察：骨折愈合及住院用時、術(shù)中出血量、手術(shù)耗時；患者踝關(guān)節(jié)康復(fù)采用Baird-Jackson[3]評分標準進行評估，其從關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、運動、疼痛及行走能力等7 方面進行評測，總分100分，96 ～100 分為優(yōu)，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如，91 ～95 分良，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，步態(tài)正常，活動度減退，81 ～90 分為可，活動時疼痛，活動度僅達到正常的一半，步態(tài)正常，可能需要服用抗炎藥物，0 ～80 分為差，行走或者靜息痛，跛行，活動度僅達到正常的一半，踝關(guān)節(jié)腫脹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用SPSS20.0 軟件分析，其中計數(shù)、計量資料分別以[n（%）]、（）表示，采用χ2、t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標情況比較

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院、手術(shù)、骨折愈合用時短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標情況比較

2.2 兩組踝膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前對照組（65.7±4.8）分與觀察組踝膝關(guān)節(jié)功能評分（65.3±4.2）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），術(shù)后觀察組評分（87.6±3.4）高于對照組（75.6±3.9），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，明顯低于對照組（17.1%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.4 兩組SF-36評分變化比較

術(shù)前兩組的生理機能、軀體疼痛、健康狀況、社會功能評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后兩組各項評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

3 討論

脛骨遠端關(guān)節(jié)外骨折屬于骨科常見疾病，臨床治療方式較多，其中保守治療雖然能夠避免手術(shù)風險及術(shù)后并發(fā)癥，但治療效果并不理想[4-5]。髓內(nèi)釘對患者軟組織的傷害較小，有助于骨痂生長，但可能增加骨折畸形愈合發(fā)生的風險性，因此選擇安全有效的治療方式成為關(guān)鍵[6-8]。臨床發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定效果更好，縮短治療時間，促進骨折愈合，促進踝膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)[9-10]。

表2 兩組SF-36評分變化比較（± s，分）

表2 兩組SF-36評分變化比較（± s，分）

本次對照組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)評分高于術(shù)前（P ＜0.05），結(jié)果表明交鎖髓內(nèi)釘固定用于骨折治療在一定程度上能恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，促骨折愈合，術(shù)中采用髓內(nèi)釘進行固定，除了能良好固定骨干，同時由于器械較小，還能減少對骨折周圍軟組織損害，有利于減少術(shù)后感染發(fā)生[11-12]。本次顯示觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院、手術(shù)、骨折愈合用時短于對照組（P ＜0.05）；術(shù)后觀察組踝關(guān)節(jié)評分高于對照組（P ＜0.05），提示微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定用于治療，患者術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。分析原因其屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中所做切口較小，且無需骨膜剝離與擴髓，僅在骨膜、深筋膜間建立通道，可減少對骨膜的損害，患者術(shù)后恢復(fù)快，能盡早進行踝關(guān)節(jié)鍛煉，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[13-15]。本次兩組術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計，觀察組發(fā)生率7.5%低于對照組17.1%（P ＜0.05）；術(shù)前兩組的生理機能、軀體疼痛、健康狀況、社會功能評分相比（P ＞0.05）；術(shù)后兩組各項評分均高于術(shù)前，觀察組治療后各項評分均高于對照組（P ＜0.05），結(jié)果表明行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定，患者術(shù)后并發(fā)癥少，骨折愈合良好，明顯改善生活質(zhì)量，促進患者日常生活能力恢復(fù)。