葉建華

解放軍第四七六醫(yī)院，福建福州 350002

Pilon 骨折是一種傷害脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的脛骨下部位骨折類型[1]。Pilon 骨折治療和預(yù)后的康復(fù)療效相對(duì)其他部位骨折比較復(fù)雜[2-3]。Pilon骨折范圍是以骨折線自脛骨遠(yuǎn)端部位關(guān)節(jié)面向近端延伸5cm 范圍內(nèi)的骨折。目前臨床見到Pilon 骨折的損傷的病例原因比較復(fù)雜，其中最為常見的有高空垂直跌落或者重物砸傷等[4-5]。Pilon 骨折后分型評(píng)估對(duì)手術(shù)方案選擇和術(shù)后康復(fù)具有十分重要的意義[4，6]。脛骨的Pilon 骨折往往伴隨關(guān)節(jié)面的塌陷和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷給臨床治療帶來(lái)極大的難題[5，7-8]。本文從2016 年1月～ 2018 年12 月篩選獲得因脛骨Pilon 骨折患者病例共計(jì)82 例，分組實(shí)施不同治療方案后比較其復(fù)位以及功能恢復(fù)情況。康復(fù)結(jié)果顯示采用多向鎖定帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨Pilon 骨折取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年1 月～2018 年12 月因脛骨Pilon 骨折入院進(jìn)行手術(shù)治療患者82 例，其中男57例，女25 例， 年齡21 ～63 歲，平均年齡（33.4±6.2）歲。對(duì)造成骨折的原因進(jìn)行分類： 高處作業(yè)墜落傷31 例，車禍?zhǔn)鹿首矀?3 例，壓砸傷22 例，高處掉落重物砸傷6 例。目前對(duì)Pilon 骨折評(píng)價(jià)分級(jí)的方法比較多，本論文依據(jù)傳統(tǒng)的Ruedi-Allgower 評(píng)價(jià)體系對(duì)病例資料進(jìn)行分型 其中Ⅱ型58 例，Ⅲ型24 例，剔除Ruedi-Allgower 評(píng)價(jià)為I 型輕微傷病例。依據(jù)患者入院時(shí)間區(qū)間分組觀察和采取不同治療策略。2016 年1 月～2017 年6 月入院41 例采用常規(guī)關(guān)節(jié)鏡復(fù)位固定作為對(duì)照組，其中男28 例，女14 例，年齡24 ～63 歲，平均年齡（38.2±4.5）歲，2017 年7 月～2018 年12 月41 例實(shí)施多向鎖定帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨Pilon 骨折作為觀察組，其中男30 例，女11 例，年齡21 ～60 歲，平均（30.0±5.7）歲。兩組性別、年齡、病情等一般情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

1.2 方法

患者入院后將受傷肢抬高，同時(shí)給與局部消腫處理。對(duì)照組采用常規(guī)的關(guān)節(jié)鏡下輔助復(fù)位固定治療手段。觀察組對(duì)所有患者采用多向鎖定帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行手術(shù)治療。采用Ruedi-Allgower 模型對(duì)骨折類型分型。手術(shù)前根據(jù)Pilon 骨折線以及骨折塊的分布情況確定合適的切口位置對(duì)骨折復(fù)位內(nèi)固定。選擇脛骨遠(yuǎn)端前方正中位置作為手術(shù)的切口，將骨折部位充分暴露，結(jié)合內(nèi)側(cè)切口復(fù)位。取患者髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)間實(shí)施縱切，切口5cm左右，髕腱內(nèi)側(cè)緣暴露脛骨平臺(tái)前緣，以緣的中點(diǎn)位置作為髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 Burwell-Charnley 放射學(xué)評(píng)定采用Burwell-Charnley 影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定Pilon 骨折復(fù)位情況，分為解剖復(fù)位成功、復(fù)位一般和復(fù)位差，90 ～100 分評(píng)價(jià)為成功，評(píng)分在50 ～89 之間評(píng)價(jià)為復(fù)位一般；評(píng)分小于＜50 評(píng)價(jià)為差[3，5]。

1.3.2 Teeny-wiss 模型評(píng)價(jià)裸關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 Teeny-Wiss 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分為優(yōu)、良、可、差4 級(jí)。評(píng)分＞92 分評(píng)價(jià)為優(yōu)，無(wú)痛、關(guān)節(jié)無(wú)腫脹；87 ～92 之間評(píng)價(jià)為良，活動(dòng)具有輕度疼痛、步態(tài)正常、踝關(guān)節(jié)輕度腫脹；65 ～86 分評(píng)價(jià)為可，關(guān)節(jié)中度腫脹、活動(dòng)關(guān)節(jié)伴有疼痛；＜65 分評(píng)價(jià)為差，關(guān)節(jié)腫脹明顯疼痛[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脛骨Pilon骨折Burwell-Charnley 放射學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

Burwell-Charnley 放射學(xué)評(píng)價(jià)體系對(duì)82 例Pilon 骨折患者術(shù)后關(guān)節(jié)復(fù)位情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示兩組復(fù)位率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。82 例Pilon 骨折患者關(guān)節(jié)復(fù)位后肢體恢復(fù)正常長(zhǎng)度，使用脛腓韌帶牽引脛骨，提高脛骨骨折的復(fù)位，復(fù)位后軟組織消腫。

表1 關(guān)節(jié)復(fù)位Burwell-Charnley 放射學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 Teeny-wiss踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)價(jià)結(jié)果

應(yīng)用Teeny-wiss 方法對(duì)裸關(guān)節(jié)臨床癥狀以及術(shù)后功能恢復(fù)狀況進(jìn)行評(píng)分。評(píng)估結(jié)果顯示，對(duì)照組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的優(yōu)良率為82.92%。實(shí)驗(yàn)觀察組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為92.68%。踝關(guān)節(jié)病例數(shù)優(yōu)良率統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P ＜0.05），結(jié)果見表2。術(shù)后隨訪時(shí)間為6 ～24 個(gè)月，平均隨訪（16.5±3.6） 個(gè)月，所有患者骨折完全愈合，未出現(xiàn)骨不連病例。術(shù)后X 線檢查骨折骨性愈合時(shí)間其中對(duì)照組為（ 6.6±0.5）個(gè)月，術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間為7 ～ 9 周。觀察組平均骨折愈合時(shí)間為（ 5.7±0.8）個(gè)月，術(shù)后平均下床活動(dòng)時(shí)間為6 ～ 8 周，與對(duì)照組比較觀察組骨折預(yù)后的時(shí)間顯著縮短（P ＜0.05）。

表2 Teeny-wiss踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)價(jià)結(jié)果

3 討論

目前臨床見到的Pilon 骨折損傷機(jī)制和原因多種多樣，其中最常見的是高空垂直重力和旋轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)力共同導(dǎo)致。垂直重力是造成Pilon 骨折的主導(dǎo)性因素[9]。垂直力是決定骨折的大致范圍和骨骼粉碎程度，然而旋轉(zhuǎn)的扭轉(zhuǎn)力是造成骨折塊移位程度的決定力量；造成踝關(guān)節(jié)骨折受傷的初始位置以及方向不同，導(dǎo)致Pilon 骨折的多樣性與復(fù)雜性也不同[10]。Pilon 骨折后治療難度比較大，大多需要進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)前需要對(duì)骨折的程度和骨折類型進(jìn)行分型評(píng)估，只有找到合適有效分型和評(píng)估方式才能選擇有效的手術(shù)和治療方式[11]。目前關(guān)于Pilon 骨折分型尚未統(tǒng)一。伴隨著核磁共振以及CT 技術(shù)等多種輔助學(xué)科的發(fā)展，促使臨床治療過程中對(duì)于Pilon 骨折的分型方式與治療觀點(diǎn)均有較大幅度的提高[12]。在治療Pilon 骨骨折過程中對(duì)于軟組織是否保護(hù)尚存爭(zhēng)議性的問題目前基本達(dá)成一致。到目前為止對(duì)于Pilon 骨折的臨床分型仍然未達(dá)成統(tǒng)一觀點(diǎn)[13]。Rüedi-Allg?wer分型和AO/OTA 分型是兩種比較早先和傳統(tǒng)分型標(biāo)準(zhǔn)。然而上述兩種分型來(lái)源于形態(tài)學(xué)分型，對(duì)于臨床手術(shù)方案的制定有重要的指導(dǎo)意義，但是又不能完全滿足臨床手術(shù)的需要。目前最新的分型方法是借助CT 為基礎(chǔ)Topliss 與Cole 分型，但是由于各地醫(yī)療條件差異和醫(yī)療資源分布不均，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)于CT 技術(shù)掌握層次不齊，所以這兩種分型方式不能被廣泛接受[10，14]。Pilon 骨折的術(shù)前分型及其最重要。

本研究選取我院2016 年1 月～2018 年12 月入院進(jìn)行手術(shù)治療因脛骨Pilon 骨折患者82 例，其中 高處作業(yè)墜落傷31 例，車禍?zhǔn)鹿首矀?3 例，壓砸傷22 例，高處掉落重物砸傷6 例。入院后對(duì)Pilon 骨折情況采用采用Rüedi-Allg wer 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病例資料進(jìn)行分型，其中 Ⅱ型58 例，Ⅲ型24例，同時(shí)剔除Rüedi-Allgower 評(píng)價(jià)中I 型病例，確保選取病例復(fù)雜程度基本一致。采用Burwell-Charnley 放射學(xué)評(píng)定Pilon 骨骨折的復(fù)位情況。采用Teeny-wiss 對(duì)裸關(guān)節(jié)臨床癥狀以及手術(shù)后的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估。通過Burwell-Charnley 放射學(xué)對(duì)Pilon 骨折患者的術(shù)后情況進(jìn)行放射學(xué)評(píng)價(jià)。Burwell-Charnley 方法關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量評(píng)定結(jié)果提示，對(duì)照組復(fù)位成功32 例，復(fù)位一般7 例，復(fù)位差的病例2 例，復(fù)位率為95.12%，髓內(nèi)使用內(nèi)釘固定手術(shù)的觀察組復(fù)位成功33 例，復(fù)位一般7例，復(fù)位較差者1 例，復(fù)位率為97.56%。兩組復(fù)位率并未有顯著差異。應(yīng)用Teeny-wiss 方法對(duì)裸關(guān)節(jié)臨床癥狀以及術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分，其中對(duì)照組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)綜合評(píng)為優(yōu)的21 例，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)價(jià)為良的13 例，功能恢復(fù)評(píng)價(jià)為可以活動(dòng)的5 例，裸關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較差的2 例，優(yōu)良率為82.92%。實(shí)驗(yàn)觀察組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為優(yōu)25 例，功能恢復(fù)評(píng)價(jià)為良好13 例，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可正?；顒?dòng)的2 例，功能恢復(fù)比較差1 例。對(duì)Teeny-wiss 評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)病例數(shù)優(yōu)良情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示觀察組的優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組。通過對(duì)82 例脛骨Pilon 骨折分析發(fā)現(xiàn)多向鎖定帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨Pilon 骨折顯著提高踝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。多向鎖定帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨Pilon 骨骨折的愈合時(shí)間縮短，主動(dòng)下床鍛煉的時(shí)間縮短。再一次表明多向鎖定帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨Pilon 骨折具有潛在的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜脛骨Pilon 骨折通過手術(shù)前的評(píng)價(jià)分型提出更優(yōu)化手術(shù)策略和治療手段。通過比較分析發(fā)現(xiàn)多向鎖定帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨Pilon 骨能顯著提高其后期的功能恢復(fù)，顯著改變患者預(yù)后療效。通過本文數(shù)據(jù)對(duì)比分析為多向鎖定帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨Pilon 骨臨床應(yīng)用和推廣提供一定的理論依據(jù)。