丁煒華 王碧珠

廣東省湛江中心人民醫(yī)院外科ICU，廣東湛江 524033

ICU 患者病情多危重，自身免疫功能較低，多有創(chuàng)治療操作，感染風(fēng)險高于普通病房[1]。而肺部感染是ICU 患者最常見的并發(fā)癥之一，以氣道大量分泌物、咳嗽、黏痰、氣道不暢等為常見臨床表現(xiàn)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸不暢，特別嚴(yán)重者，甚至可導(dǎo)致呼吸衰竭[2]。目前多建議先行吸痰，再予以適當(dāng)藥物，能夠?qū)喜⒎尾扛腥镜腎CU 患者發(fā)揮一定的治療效用[3]。本次研究以2016 年5 月～2018 年4 月在本院接受手術(shù)治療后繼發(fā)肺部感染的154 例ICU患者為試驗對象，分析吸痰管吸痰+病原學(xué)診斷+高敏抗生素治療，床旁纖維支氣管吸痰+病原學(xué)診斷+纖維支氣管肺泡灌洗+高敏抗生素治療的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2016 年5 月～2018 年4 月 本 院ICU繼發(fā)肺部感染的術(shù)后患者154 例，通過隨機數(shù)字表法分成對照組（n=77）及觀察組（n=77）。對照組，男41 例，女36 例，年齡45 ～77 歲，年齡平均（62.4±11.3）歲；基礎(chǔ)疾病，顱腦疾病46 例，胃腸道疾病11 例，脊髓損傷6 例，其他14 例。觀察組，男43 例，女34 例，年齡44 ～78 歲，平均（61.8±11.0）歲；基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病，顱腦疾病48 例，胃腸道疾病8 例，脊髓損傷4 例，其他17 例。組間一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。所有患者均在入院后經(jīng)CT 或MRI，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實驗室檢驗，明確相應(yīng)診斷，且在院內(nèi)經(jīng)手術(shù)治療；神志清楚，能夠通過語言及文字與他人正常交流；患者、家屬對研究內(nèi)容知情，自愿參與，且在院內(nèi)倫理委員會監(jiān)督及允許下同醫(yī)院簽訂知情同意書；術(shù)前無肺部感染，術(shù)后機械通氣時間至少2d，無免疫系統(tǒng)疾病患者，入組前未使用任何免疫抑制劑；無二次氣管插管；無血液系統(tǒng)疾病，無傳染性疾病患者。

1.2 方法

對照組治療方案：將吸痰管送入氣管導(dǎo)管深部，在吸取痰液后，將收集的痰液常規(guī)送檢，經(jīng)培養(yǎng)后，根據(jù)微生物鑒定及藥敏試驗結(jié)果，予以高敏抗生素，開展抗感染治療。

觀察組治療方案：丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，J20171055，20mL：0.2g，用量5mL）靜脈推注，利多卡因（北京紫竹藥業(yè)有限公司，H11022388，10mL：0.2g）咽喉表面麻醉；仰臥位，送入纖維支氣管鏡，直至抵達病灶部位，吸取痰液，經(jīng)培養(yǎng)后，根據(jù)微生物鑒定及藥敏試驗結(jié)果，予以高敏抗生素，開展床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗+高敏抗生素治療，即將預(yù)先升溫至37℃的滅菌生理鹽水注入氣管及肺泡內(nèi)沖洗，沖洗后予以高敏抗生素局部治療，若痰液黏性較大，灌洗難度較大，可在患者身體能夠承受的情況下重復(fù)1 ～2 次肺泡灌洗；2 次床邊纖維支氣管鏡吸痰時間需間隔至少24h，但若患者痰液過多，或并發(fā)肺不張，可提前吸痰[4-5]。其中，床旁纖維支氣管鏡肺泡灌洗采用上海歐太OIF-BF66 纖維支氣管鏡；微生物鑒定儀則使用北京中西遠大科技JD6K3402 全自動微生物鑒定儀；研究人員按照儀器及配套試劑說明書，在嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則的前提下完成治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）組間病原學(xué)診斷結(jié)果差異，分析兩組致病微生物分離鑒定結(jié)果。（2）組間實驗室指標(biāo)、MAP及氣道壓力差異，按照PaO2、PaCO2、SpO2、pH 值、MAP 及氣道壓力分別在入院后治療前、治療后出院時評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 組間病原學(xué)診斷結(jié)果比較

觀察組77 例培養(yǎng)后共分離出病原菌43 株（排除來自同一患者的重復(fù)分離結(jié)果及污染樣本，55.84%），革蘭陽性菌11 株（金黃色葡萄球菌7 株，其他4 株），革蘭陰性菌30 株（銅綠假單胞菌20 株，其他10 株），真菌2 株（均白色念珠菌）；對照組77 例，培養(yǎng)后共分離出病原菌45 株（排除來自同一患者的重復(fù)分離結(jié)果及污染樣本，58.44%），革蘭陽性菌13 株（金黃色葡萄球菌10 株，其他3 株），革蘭陰性菌28 株（銅綠假單胞菌21 株，其他7 株），真菌4 株（均白色念珠菌）。觀察組與對照組培養(yǎng)后分離菌株類型分布及數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2 組間實驗室指標(biāo)、MAP及氣道壓力比較

觀察組治療后PaO2、SpO2均顯著高于對照組及干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），觀察組治療后MAP、pH 值、PaCO2水平、氣道壓力水平顯著低于對照組及治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）；見表1。

表1 組間實驗室指標(biāo)、MAP及氣道壓力差異

表1 組間實驗室指標(biāo)、MAP及氣道壓力差異

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05；與對照組治療后比較，#P ＜0.05

3 討論

肺部感染是ICU 常見合并癥之一，而ICU 患者多為急危重癥患者，很容易因肺部感染導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至引發(fā)多器官功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全[6]。因此需采取對癥措施，及時清除氣道內(nèi)過多的分泌物，減輕通氣障礙程度，緩解肺部感染臨床表現(xiàn)[7]。傳統(tǒng)抗感染方法主要是人工通氣、予以抗感染藥物等，但因肺內(nèi)存在黏性分泌物或血塊，致使肺內(nèi)局部藥物濃度較低，使得藥效無法達到預(yù)期目標(biāo)[8]。纖維支氣管鏡是近幾年來逐漸應(yīng)用于臨床的呼吸系統(tǒng)診療設(shè)備，目前已有學(xué)者就纖維支氣管鏡開展針對肺內(nèi)感染用藥后局部無法達到預(yù)期有效濃度且氣道分泌物清除難度大等情況的治療開展了相應(yīng)的研究，且已獲得一定研究成果[9-10]。部分研究人員在纖維支氣管鏡治療肺部感染的同時，還可聯(lián)用中醫(yī)方案治療[11]，同樣獲得良好的治療效果。雖然諸多文獻報道經(jīng)纖維支氣管鏡治療肺部感染獲得良好治療效果[12-15]，但在此之前，需了解肺部感染患者的病原學(xué)診斷結(jié)果，比如致病微生物等，從而在獲得藥敏試驗結(jié)果后，予以高敏抗生素，為后續(xù)治療提供基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為，在明確病原學(xué)診斷結(jié)果的基礎(chǔ)上，予以足量足療程的高敏抗生素治療，有助于盡快改善臨床表現(xiàn)，降低多重耐藥菌發(fā)生風(fēng)險。

本次研究中，觀察組與對照組在痰液分離后病原菌鑒定結(jié)果及分布情況無顯著差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），但在改善血氣分析、糾正血液pH 值、減輕氣道壓力方面，觀察組治療方案更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。觀察組方案中，予以床旁纖維支氣管吸痰+病原學(xué)診斷+纖維支氣管肺泡灌洗+高敏抗生素治療方案，其中床旁設(shè)備方便患者接受治療，而纖維支氣管鏡置入氣管，抵達病灶后，能夠在直觀下觀察氣管及肺內(nèi)情況，吸痰后進行病原學(xué)診斷，且在肺泡灌洗時，可利用生理鹽水稀釋痰液，負(fù)壓吸引后，再次灌洗，能夠有效清除體內(nèi)過多黏性痰液，緩解通氣障礙，而在灌洗后予以高敏抗生素，可有效提高局部有效濃度，在短時間內(nèi)控制感染。這表明，相對于傳統(tǒng)治療方案而言，利用床旁纖維支氣管鏡吸痰及肺泡灌洗在ICU 術(shù)后的患者繼發(fā)肺部感染病原學(xué)診斷及治療方面均可獲得更好的臨床療效及應(yīng)用價值。