許 祎 陳曉蕾

深圳市職業(yè)病防治院，廣東深圳 518020

深圳市第一次監(jiān)控輔助藥品時(shí)選入了30 種藥品，委員會要求各級機(jī)構(gòu)都要嚴(yán)格執(zhí)行，在各個(gè)環(huán)節(jié)都要按照要求執(zhí)行，建立制度、落實(shí)處方點(diǎn)評、加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)督以及考核等，對以往存在的問題采取有效的措施[1]。廣東省衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會要求全省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)結(jié)合藥品采購金額、使用量進(jìn)行綜合評估，特別提到能量及營養(yǎng)成分補(bǔ)充藥物，遴選編制重點(diǎn)藥品監(jiān)控目錄，建立完善重點(diǎn)藥品監(jiān)控機(jī)制[2]。在這次研究，作者參考相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]發(fā)現(xiàn)臨床上輔助用藥仍然存在的問題，所以對深圳市職業(yè)病防治院的輔助用藥監(jiān)控制度進(jìn)行了研究。

1 輔助用藥目前存在的問題

1.1 輔助用藥尚無明確定義

美國國立醫(yī)學(xué)圖書館對輔助用藥解釋為：有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥品。江蘇某醫(yī)院做出以下回應(yīng)：預(yù)防或治療相關(guān)主藥的毒副作用或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品，用于預(yù)防或者治療腫瘤、肝病以及心血管等重大疾病的輔助治療。廣東省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄管理指南的通知》（粵衛(wèi)辦〔2012〕1 號），文件中提到：輔助性藥物（包括能量及營養(yǎng)成分補(bǔ)充藥物、免疫增強(qiáng)劑、腦循環(huán)與促智藥、活血化瘀類藥物、抗腫瘤藥等）。由此可知，我國目前對輔助藥物研究還不夠徹底，還沒有明顯定論。有學(xué)者[5-7]對此進(jìn)行了深刻的討論，總結(jié)為以下幾點(diǎn)：（1）人們經(jīng)過確診已經(jīng)診斷出的疾病的，有超過一半，約60%的疾病是可以進(jìn)行治療的，其余的疾病目前還沒有具體的藥物可以治療。對于這部分疾病，經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，有一些藥物可以對這些疾病產(chǎn)生一定的效果，那該藥物是否算臨床輔助藥？（2）安慰劑對臨床上的部分疾病會產(chǎn)生一定的功效，比如對癌癥晚期的患者采用安慰劑治療，那安慰劑是否可以歸為臨床輔助藥？（3）中西醫(yī)醫(yī)生對中醫(yī)的定位不同，中醫(yī)醫(yī)生認(rèn)為中醫(yī)是治療藥物，而西醫(yī)醫(yī)生認(rèn)為中醫(yī)是輔助藥物。

1.2 輔助用藥的濫用使用

針對臨床輔助用藥現(xiàn)狀進(jìn)行的第三輪調(diào)查結(jié)果顯示，98%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在輔助用藥使用不合理/不規(guī)范的情況[8-9]。世界衛(wèi)生組織對臨床上合理用藥的解釋為：患者采用的藥品要符合臨床治療需要，而且藥品的使用劑量和服用療程都要符合要求，同時(shí)產(chǎn)生的治療經(jīng)費(fèi)也要盡可能降到最低。國家衛(wèi)計(jì)委2013 年在《合理用藥健康教育核心信息釋義》[3]中就對臨床上合理用藥進(jìn)行了具體的定義：主要是臨床用藥要注意安全、經(jīng)濟(jì)和有效。通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[10-12]可知，現(xiàn)在臨床上存在的濫用輔助用藥情況可以分為六點(diǎn)：（1）藥品的適應(yīng)證和患者的具體疾病有較大的差異。（2）藥品的使用說明和臨床上患者的實(shí)際服用劑量不同。（3）藥品的給藥途徑和臨床上的實(shí)際途徑不相符。（4）藥品的實(shí)際服用療程和患者的實(shí)際服用療程不相同。（5）抗腫瘤患者服用輔助用藥的藥品劑量大。（6）抗腫瘤患者多數(shù)情況下會采用同一種藥品，對某一種藥品使用量大。

1.3 臨床上濫用輔助藥會對醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生不良影響，加重其壓力

我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金持續(xù)增加，而且還有繼續(xù)增長的趨勢，如2012 年的費(fèi)用為2.89 萬億元，同比增長18.8%[13]。這項(xiàng)數(shù)據(jù)調(diào)查可知，臨床上輔助用藥的不合理應(yīng)用已經(jīng)非常嚴(yán)峻。例如脾多肽注射液和注射用復(fù)合輔酶，有較廣的適應(yīng)證，而且沒有限制療程，患者通常都會長時(shí)間的應(yīng)用，這無形之中就會增加國家醫(yī)療的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)在我國醫(yī)療的壓力就過大，經(jīng)過研究可知，對醫(yī)保進(jìn)行控費(fèi)處理可以顯著降低輔助用藥的濫用情況。

2 我院藥方管理輔助用藥的基本措施

2.1 建立監(jiān)管制度

輔助用藥在臨床上根本難區(qū)分界限，在具體的臨床上也存在較多的不合理使用的情況。有部分輔助藥品適應(yīng)證廣泛，但療效難以判定，療程也無明確指導(dǎo)，臨床使用管理困難。2017 年4 月深圳市衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會印發(fā)《進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥管理的通知（試行）》（深衛(wèi)計(jì)基藥〔2017〕6 號），通知中對輔助用藥的定義進(jìn)行了具體的闡述：臨床輔助用藥主要是促進(jìn)患者對其他治療藥品的吸收和代謝，同時(shí)提高治療藥品本身的作用；或者是幫助患者預(yù)防疾病，或?qū)ι眢w機(jī)能功能發(fā)生紊亂的患者進(jìn)行治療。結(jié)合廣東省陽光用藥制度建設(shè)和陽光用藥直報(bào)工作，建立深圳市重點(diǎn)管理輔助用藥目錄。深圳市首批重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品目錄見表1。

表1 深圳市首批重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品目錄

2017 年7 月，我院針對深圳市首批輔助藥物重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄制定并發(fā)布了《深圳市職業(yè)病防治院輔助用藥管理制度》，擬制監(jiān)控的輔助用藥名單，制定藥方的點(diǎn)評根據(jù)，點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)以及詳細(xì)內(nèi)容，建立完善輔助用藥監(jiān)測、評價(jià)和超常預(yù)警制度。我院重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品目錄見表2。

表2 深圳市職業(yè)病防治院重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品目錄

由表1、2 可見，我院藥品目錄中，只要納入深圳市重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品目錄中的，全部納入我院重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品目錄。只有一個(gè)藥品除外：鼠神經(jīng)生長因子注射液。該品種在我院屬于治療正己烷中毒的職業(yè)病患者的治療藥物，用于其他適應(yīng)證的用法極少見，因此暫未納入重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品目錄。另外，結(jié)合我院實(shí)際情況，增加納入了參芎葡萄糖注射液、燈盞細(xì)辛注射液、脫氧核苷酸鈉注射液三個(gè)品種進(jìn)行管理。對這11 個(gè)重點(diǎn)監(jiān)控管理的輔助用藥品種中的部分品種，還進(jìn)行了限制使用的管理。如限制處方權(quán)、限制月度使用量等。

2.2 落實(shí)處方點(diǎn)評制度

我院建立輔助用藥專項(xiàng)處方點(diǎn)評制度，充分利用專門的軟件進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評，每個(gè)月可以抽樣進(jìn)行點(diǎn)評，門診處方抽樣率100%，住院病歷抽樣率＞50%。臨床藥學(xué)室對不合理使用情況先進(jìn)行討論，形成初步點(diǎn)評意見后提交醫(yī)院處方點(diǎn)評專家小組；醫(yī)務(wù)科組織處方點(diǎn)評專家會議，對臨床藥學(xué)提交的初步點(diǎn)評意見進(jìn)一步討論，形成最終專家點(diǎn)評意見。經(jīng)醫(yī)院沒網(wǎng)評價(jià)后再進(jìn)行通報(bào)，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和整治。

2.3 加強(qiáng)合理用藥能力培訓(xùn)

通過充分發(fā)揮臨床藥師的作用，采用多種形式的培養(yǎng)和健康宣教，形式多種多樣，包括院周會傳達(dá)、臨床宣講、講座、網(wǎng)絡(luò)公示等，提高醫(yī)生對藥品的認(rèn)知能力，了解監(jiān)控藥品的意義。截至2018 年10 月，舉辦了院內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理工作與合理用藥知識培訓(xùn)會議共 3 次，在陽光用藥政策、中成藥的辨證使用等多方面提高醫(yī)生的能力，讓醫(yī)生規(guī)范自身的行為，提高醫(yī)生的綜合水平，最終要保證患者的安全。

2.4 監(jiān)督以及考核

（1）建立監(jiān)督系統(tǒng)，制定監(jiān)督制度。在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行全天監(jiān)控和超常預(yù)警，用軟件的功能加強(qiáng)輔助藥品的動(dòng)態(tài)監(jiān)控，在臨床上全面覆蓋；然后對醫(yī)院各個(gè)科室使用監(jiān)控輔助藥品的實(shí)際情況進(jìn)行分析和總結(jié)；還要對輔助用藥的長期使用情況和趨勢做出分析，對研究中出現(xiàn)的異常情況、超適應(yīng)證、超劑量情況進(jìn)行預(yù)警，并做出處理。（2）考核和獎(jiǎng)懲。根據(jù)監(jiān)控藥品做出相應(yīng)的制度，并公布臨床的具體使用情況。對研究中的優(yōu)秀醫(yī)生和科室進(jìn)行公開表揚(yáng)，公開表揚(yáng)前十名醫(yī)生；對不合格的科室和違規(guī)的醫(yī)生進(jìn)行公開批評。具體懲罰根據(jù)相關(guān)法律依法辦事。

2.5 醫(yī)院舉辦的促銷活動(dòng)中應(yīng)該要加大藥品的監(jiān)管力度

對出現(xiàn)的任何異常情況都要及時(shí)調(diào)查，對任何違規(guī)行為、違規(guī)企業(yè)都要依法處置。

3 結(jié)果

3.1 我院輔助用藥各品種金額情況

輔助用藥各品種銷售金額的下降重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品管控后（2017 年8 月～2018 年11 月），我院輔助用藥各品種使用金額相比管控前（2017 年1 ～7 月）有了顯著的下降，見圖1。

圖1 我院輔助用藥各品種金額圖

3.2 輔助用藥月度總金額情況

輔助用藥總金額的下降在重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品制度實(shí)施后，輔助藥品銷售總金額，由管控前（2017年1 ～7 月平均值） 的625 786 元下降至2017 年8 月～2018 年11 月的平均值516 688 元 ，下降17.4%。輔助藥品占總金額變化見圖2。

3.3 輔助用藥總金額占總藥品使用金額情況

在監(jiān)控輔助藥品開始實(shí)施以后，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，輔助用藥的總金額在所有藥品金額中的比例明顯下降，銷售總金額比較也明顯下降，由監(jiān)管前（2017 年1 ～7 月平均值）的61.2%下降至2017 年8 月～2018年11 月的平均值47.1%，下降 23%。輔助用藥總金額占總藥品使用金額比例變化見圖3。

圖2 輔助用藥月度總金額（元）

圖3 輔助用藥總金額占總藥品使用金額比例（%）

3.4 我院藥占比情況

藥占比的下降在重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品制度實(shí)施后，我院藥占比，由管控前（2017 年1 ～7 月平均值）的25.35% 下降至2017 年8 月～2018 年11月的平均值20.52%，下降 19.1%。我院藥占比變化見圖4。

圖4 我院藥占比（%）

4 討論

4.1 我院輔助用藥不合理情況表現(xiàn)

我院輔助用藥不合理情況主要表現(xiàn)有：（1）超適應(yīng)證用藥。如將參芎葡萄糖注射液用于塵肺、正己烷中毒患者。我院醫(yī)務(wù)科及藥學(xué)部請病區(qū)科主任提交相應(yīng)治療指南、文獻(xiàn)資料到處方點(diǎn)評專家小組，會議討論結(jié)論是，依據(jù)不充足，不應(yīng)使用。（2）輔助用藥集中度高，使用金額排名穩(wěn)居前兩位的是脾多肽注射液和注射用復(fù)合輔酶，二者適應(yīng)癥廣泛，均無療程限制，且價(jià)格較貴。對這類藥品主要從限制月度使用量的方面來管理。

4.2 重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控成效

在我院藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)保辦、信息科、績效辦和醫(yī)院各個(gè)科室的共同參與下，我院根據(jù)實(shí)際情況，科學(xué)的制訂出輔助用藥的監(jiān)控目錄，落實(shí)處方點(diǎn)評制度，同時(shí)對某些輔助用藥進(jìn)行限量管理，多措并舉，進(jìn)行了重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥的藥事管理。結(jié)果，全院輔助用藥的不合理使用情況得到明顯改善。在對藥品進(jìn)行監(jiān)管的第1 個(gè)月開始，由監(jiān)控的輔助用藥銷售額就發(fā)生了大幅度的升高，對這種情況進(jìn)行分析可知，在具體措施實(shí)施初期并沒有完全落實(shí)。之后，醫(yī)院藥方對輔助藥品的監(jiān)管力度加大，并且將其加入到工作人員的績效考核中。在這次研究中可知，監(jiān)控藥品的實(shí)施中工作人員的績效考核、限量管理、用藥培訓(xùn)以及醫(yī)囑點(diǎn)評都發(fā)揮了巨大的功能。

4.3 監(jiān)管的效果仍然需要進(jìn)一步評價(jià)

監(jiān)控輔助用藥是需要持續(xù)實(shí)施的，是一個(gè)實(shí)踐性的行動(dòng)[14-15]。研究中發(fā)現(xiàn)，監(jiān)控輔助用藥在短時(shí)間內(nèi)起到了顯著的效果，但是還需要做長時(shí)間的監(jiān)管，同時(shí)還要提高醫(yī)生的用藥意識。雖然我院輔助用藥各品種使用金額、總金額、金額占比等數(shù)據(jù)有了大幅的下降，但使用金額排名前10 位藥品中，重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥仍然占5 個(gè)以上，與此同時(shí)還要對其他的輔助用藥進(jìn)行監(jiān)控。我院現(xiàn)在對藥品還需要做進(jìn)一步的管控，在原有的基礎(chǔ)上建立更新的目標(biāo)。在藥品監(jiān)控實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)有部分科室的藥品監(jiān)控情況較差，還需要對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，監(jiān)管效果仍需要進(jìn)一步提高。監(jiān)控藥品可以明顯提高醫(yī)療的質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院應(yīng)該繼續(xù)完善這種監(jiān)管模式，不斷提高用藥的水平。