楊朝裕 鄧超雄 林志藝 張劍平

解放軍聯(lián)勤保障部隊第910 醫(yī)院泌尿外科，福建泉州 362000

膀胱癌是一種發(fā)病率較高的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤疾病[1]，既往多采用開放性膀胱癌根治術治療，對患者機體損傷較大，且術后并發(fā)癥率較高[2]。近些年腹腔鏡膀胱癌根治術逐漸被醫(yī)務人員應用于治療膀胱癌患者，此種手術方式可為手術操作者提供清晰的手術視野，進而有助于避免操作者對臟器組織造成不必要的損傷，還有利于患者術后身體恢復[3]。相關文獻報道認為，常規(guī)開放性手術可對機體血清細胞因子水平產(chǎn)生明顯影響，誘導應激反應發(fā)生[4-5]。本研究擬觀察腹腔鏡膀胱癌根治術的療效及其對患者血清細胞因子水平、應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2018 年1 月～2019 年2 月 期 間 行 手術治療的膀胱癌住院患者90 例，根據(jù)手術方式不同分為兩組，對照組45 例，男30 例，女15 例，平均（54.3±9.4）歲，平均腫瘤病灶直徑為（3.3±0.5）cm，類型為膀胱尿路上皮細胞癌37 例，膀胱腺癌5 例，膀胱肉瘤3 例；觀察組45 例，男32 例，女13 例，平均年齡（55.2±9.1）歲，腫瘤病灶直徑為（3.4±0.6）cm，類型為膀胱尿路上皮細胞癌36 例，膀胱腺癌6 例，膀胱肉瘤3 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），本研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）所有患者術前或術后病理組織檢查均已確診；（2）經(jīng)胸部平片、彩超、骨掃描等檢查均未發(fā)現(xiàn)有轉移病灶的患者；（3）所有患者均表示自愿參與此項研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）膀胱癌復發(fā)的患者；（2）合并心、肝、腎等臟器嚴重疾病、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)異常或精神異常的患者。

1.3 手術方法

觀察組患者選擇腹腔鏡膀胱癌根治術進行治療，選擇截石位作為手術體位，待全身麻醉處理后在臍部下緣部位行手術切口，常規(guī)步驟建立人工氣腹及腹腔鏡操作孔，將輸尿管游離在膀胱壁外，切斷輸尿管后充分暴露膀胱直腸凹陷，切斷輸精管后將精囊予以徹底分離，然后再分離處理前列腺后壁和直腸，使得膀胱完全充盈后切開盆內(nèi)筋膜，充分暴露并切斷恥骨前列腺韌帶，縫合和結扎處理復合體，最后游離和切斷相應韌帶，離斷尿道后切除前列腺及膀胱(女性患者應包括部分陰道前壁、附件、子宮等臟器組織)。盡量清掃雙側淋巴結組織，并行回腸代膀胱術治療。對照組患者采用開放性膀胱癌根治術治療，選擇平臥位作為手術體位，待全身麻醉處理后在下腹部正中部位行手術切口，長度為25 ～30cm，分離右側輸尿管后，切斷膀胱處附近的輸尿管并且結扎處理遠端部位，近端部位則放置導尿管予以尿液引流，同時妥善固定處理導尿管下段部位，左側輸尿管處理方法相同。徹底分離和清掃閉孔神經(jīng)淋巴結，在膀胱頂部切開盆腔腹膜后，切斷臍部正中韌帶，同時予以結扎處理。待確定輸精管后切斷和結扎右側，分離精囊筋膜，左側輸精管處理方法相同。在膀胱頸部部位切開盆內(nèi)筋膜組織，充分暴露相應韌帶后結扎處理尿道，隨后切除前列腺及膀胱( 女性患者應包括部分陰道前壁、附件、子宮等臟器組織)，最后行回腸代膀胱術治療。

兩組患者手術結束后均予以生命體征相關指標持續(xù)監(jiān)測、補充血容量、維持機體水電解質及酸堿平衡狀態(tài)、預防術后感染、補充營養(yǎng)物質、確保導尿管和引流管通暢狀態(tài)等。

1.4 觀察指標

兩組患者術前及術后3d 血清白介素（interleukin，IL）-6、干 擾 素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、P 物 質（P-substance）、前 列 腺 素E2（prostaglandin E2，PGE2）表達水平均采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測，同時比較兩組患者手術時間、術中總出血量、淋巴結清掃情況（淋巴結清掃數(shù)量、淋巴結清掃時間、淋巴結清掃期間出血量）、住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)資料，手術相關指標、細胞因子及應激反應相關指標比較采用獨立樣本t 檢驗和配對t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組患者手術時間、淋巴結清掃時間及住院時間均短于對照組，且術中總出血量、淋巴結清掃期間出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），而兩組淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者治療前后細胞因子及應激反應相關指標比較

兩組患者治療前IL-6、IFN-γ 等細胞因子和P-substance、PGE2 等應激反應相關指標表達水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），兩組治療后IL-6、P-substance、PGE2 表達水平較治療前均升高，而IFN-γ 表達水平降低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），且觀察組治療后IL-6、P-substance、PGE2 表達水平均低于對照組治療后，而IFN-γ表達水平高于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術相關指標比較

表1 兩組患者手術相關指標比較

表2 兩組患者治療前后細胞因子及應激反應相關指標比較

表2 兩組患者治療前后細胞因子及應激反應相關指標比較

3 討論

膀胱癌是多見于50 歲以上人群的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病原因及機制較為復雜，與基因遺傳、生活環(huán)境等因素有一定相關性。隨著腫瘤病灶組織的持續(xù)生長可出現(xiàn)無痛性血尿、排尿不暢、尿潴留、腰痛、尿痛、尿頻、尿急等臨床癥狀及體征。目前臨床上多采用根治性切除術治療膀胱癌，但傳統(tǒng)開腹手術容易導致患者括約肌等組織受到嚴重的損傷，術中出血量較多，術后并發(fā)癥發(fā)生率高，對患者術后生存質量造成嚴重的影響。近些年腹腔鏡膀胱癌根治術已逐漸用于膀胱癌的治療，療效較為顯著[6-8]，但有研究人員認為腹腔鏡下手術清掃盆腔部位的淋巴結不夠徹底，而淋巴結是否得到徹底的清掃將直接增加術后膀胱癌復發(fā)的風險性[9-12]。本研究顯示，觀察組患者手術時間、淋巴結清掃時間及住院時間與對照組比較均明顯縮短，而且術中以及淋巴結清掃期間出血量明顯減少，提示腹腔鏡膀胱癌根治術可明顯縮短手術操作時間、減少術中出血量，有助于患者術后盡快康復。研究還發(fā)現(xiàn)，兩組淋巴結清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），提示腹腔鏡下清掃淋巴結的效果與開放性手術相類似，分析可能與腹腔鏡技術得到迅速提高有關。

有研究認為腫瘤發(fā)病與炎性反應之間存在緊密聯(lián)系，而Th1、Th2 細胞可對機體炎性反應進行調(diào)控[13-15]，IL-6 由Th2 細胞分泌和釋放，當炎性反應或腫瘤產(chǎn)生時均可誘導其表達水平出現(xiàn)明顯異常[16]。IFN-γ 則是由機體內(nèi)Th1類細胞分泌和釋放出血液循環(huán)系統(tǒng)中的，其可對機體中的腫瘤細胞進行準確的識別，進而誘導IL-12、IL-10 等較多抗炎癥反應細胞因子的大量合成和釋放，同時還可以對其他固有免疫細胞起到明顯的趨化作用，最終有效抑制腫瘤細胞的增殖速度以及新生血管組織的形成過程[17-18]。此外，手術創(chuàng)傷可導致相關應激反應指標出現(xiàn)顯著性改變，P 物質廣泛分布在初級神經(jīng)纖維組織內(nèi)，可有效傳遞疼痛感覺，還可激活周圍傷害感受器，促進PGE2 的大量釋放，最終加重疼痛嚴重程度[19-20]。本研究顯示，腹腔鏡膀胱癌根治術對IL-6、IFN-γ、P-substance、PGE2 水平影響明顯小于開放性胱癌根治術，提示腹腔鏡膀胱癌根治術引起的炎癥反應及應激反應均輕于開放性胱癌根治術。

綜上所述，腹腔鏡膀胱癌根治術療效顯著，對IL-6、IFN-γ、P-substance、PGE2 水平影響較小。