孫建宇( 吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院微創(chuàng)骨科 ， 吉林 吉林 132000 )

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎作為臨床常見慢性骨關(guān)節(jié)疾患，以骨質(zhì)增生、膝關(guān)節(jié)軟骨變性及破壞為典型癥狀，因具有一定致殘性備受醫(yī)患關(guān)注。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)于中老年民眾，是造成中老年民眾膝關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙的主要病因，以關(guān)節(jié)過度使用、退行性病變、炎癥為常見病因，高齡、肥胖、創(chuàng)傷是該病誘發(fā)因素，現(xiàn)今隨著人口老齡化形勢(shì)日漸嚴(yán)峻加之城鎮(zhèn)化步伐加快，導(dǎo)致國(guó)民患病率日漸遞增，易加重患者精神壓力，影響生活質(zhì)量[1]。以往醫(yī)生多推薦保守治療無效的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者實(shí)施脛骨高位截骨術(shù)或人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但因手術(shù)創(chuàng)傷大、費(fèi)用昂貴、術(shù)后并發(fā)癥多且對(duì)醫(yī)療技術(shù)要求高，無法于基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。腓骨近端截骨術(shù)作為醫(yī)學(xué)研究新技術(shù)，配合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)可獲取與人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相同的功效，同時(shí)可縮小創(chuàng)傷，加速康復(fù)，減少花費(fèi)，一經(jīng)推出備受醫(yī)患推崇。本文旨在分析腓骨近端截骨配合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2016年5月-2018年1月我院收治的86例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人，按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組(n=43)和對(duì)照組(n=43)。所有參選對(duì)象均簽署《病人知情同意書》，經(jīng)臨床表現(xiàn)、體格檢查及影像學(xué)檢查確診，排除膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動(dòng)性感染、膝關(guān)節(jié)伸膝功能無法重建、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、合并心肺疾病及無法耐受手術(shù)者。觀察組男28例，女15例；左膝17例、右膝26例；年齡51-72歲，平均(65.4±2.1)歲；病程3-12年，平均(6.7±1.6)年。對(duì)照組男27例，女16例；左膝15例、右膝28例；年齡52-74歲，平均(65.6±2.2)歲；病程3-11年，平均(6.5±1.5)年。2組病例資料相比無顯著性差異(P>0.05)。

2 研究方法:觀察組實(shí)施腓骨近端截骨配合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)前組織患者拍攝X線片，評(píng)估心肝肺功能，確保肢體無足癬及其他感染性病灶，指導(dǎo)做股四頭肌功能鍛煉，靜滴2天抗生素，事先調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度，準(zhǔn)備手術(shù)用品，試檢醫(yī)療設(shè)備，協(xié)助入室后取仰臥位，患稍內(nèi)旋，采用腰硬聯(lián)合麻醉，待麻醉起效后行腓骨后外側(cè)入路，于腓骨頭下方6-10cm處做3-5cm切口，暴露腓骨，截取1.5cm腓骨骨體。常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路，鏡下清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜，修整毛糙的關(guān)節(jié)面及半月板，沖洗關(guān)節(jié)腔，閉合術(shù)口，并用彈力繃帶包扎膝關(guān)節(jié)，術(shù)后抬高患肢，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，保證切口無出血問題。術(shù)后當(dāng)天即可行股四頭肌功能鍛煉，第2天協(xié)助下地活動(dòng)。對(duì)照組實(shí)施人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，行連續(xù)硬膜外麻醉或全身氣管插管麻醉，協(xié)助取仰臥位，扎止血帶，于膝前正中自髕骨上方6-10cm處向下至脛骨結(jié)節(jié)1-2cm處做縱形切口，有既往手術(shù)切口瘢痕者選擇相同切口，多有條手術(shù)瘢痕者選擇最外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，并于筋膜下方向兩側(cè)游離并牽開皮瓣，充分暴露股四頭肌腱、髕骨、髕韌帶止血點(diǎn)，充分松解軟組織，于股內(nèi)側(cè)肌邊緣切開股四頭肌腱，沿髕骨內(nèi)側(cè)向下，緩慢剝髕韌帶止點(diǎn)的內(nèi)1/3，向外翻轉(zhuǎn)髕骨，切除部分髕骨下脂肪墊、半月板并切斷前交叉韌帶，切除膝關(guān)節(jié)增生滑膜及前方骨贅，部分切除髕上滑囊，剝離脛骨髁內(nèi)側(cè)骨膜和側(cè)副韌帶骨膜，術(shù)前內(nèi)翻畸形<10°者剝離骨膜長(zhǎng)度不得超過3cm，切斷髕股韌帶，翻轉(zhuǎn)或滑移髕股，屈曲膝關(guān)節(jié)，處理脛骨，準(zhǔn)確測(cè)量脛骨截骨厚度和脛骨截骨，處理股骨(電鉆股骨遠(yuǎn)端后交叉韌帶附著點(diǎn)前方1cm，鉆孔方向定為前后位和側(cè)位平行的股骨干，安裝股骨髓內(nèi)導(dǎo)引器及股骨測(cè)量器，選擇并安裝適宜股骨遠(yuǎn)端截骨模塊，對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨處理)，平衡屈曲伸直間隙，安裝與股骨假體相適應(yīng)的假體試模，插入墊片，檢查關(guān)節(jié)力線、屈伸功能及穩(wěn)定性，沖洗脈沖，安裝假體后再次檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，無誤后沖洗縫合切口。

3 觀察指標(biāo)：(1)比較2組受檢者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、下地時(shí)間、出院時(shí)間。(2)觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(傷口出血、神經(jīng)損傷、血管損傷、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓)。(3)評(píng)估術(shù)后1、5、7天疼痛情況，以視覺模擬評(píng)分法為標(biāo)準(zhǔn)(VAS)[2]，基于疼痛感用0-10分，分值越高證明疼痛越劇烈。(4)隨訪半年，評(píng)估術(shù)后1、3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，以膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS)[3]為標(biāo)準(zhǔn)，總分100分，分值越高證明膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越佳。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量和計(jì)數(shù)資料用t、x2檢驗(yàn)，P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)效果對(duì)比：觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量及輸血量均少于對(duì)照組，下地時(shí)間及出院時(shí)間均早于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)效果比較

5.2 2組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.7%(2/43)，傷口出血1例、下肢深靜脈血栓1例；對(duì)照組18.6%(8/43)，傷口出血1例、神經(jīng)損傷1例、血管損傷2例、假體周圍骨折1例、關(guān)節(jié)僵硬2例、下肢深靜脈血栓1例，組間數(shù)據(jù)差異顯著(x2=4.074,P=0.044)。

5.3 2組術(shù)后疼痛評(píng)分對(duì)比：觀察組患者術(shù)后1、5、7天疼痛評(píng)分分別為(5.7±1.1)分、(4.9±1.4)分、(3.2±0.8)分均低于對(duì)照組(6.5±1.3)分、(5.8±1.5)分、(4.7±1.2)分，差異顯著(t=3.081,P=0.001;t=2.876,P=0.003;t=6.820,P=0.000)。

5.4 2組膝關(guān)節(jié)評(píng)分對(duì)比：觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)評(píng)分(72.6±10.4)分、(81.7±10.2)分、(88.6±9.5)分，均高于對(duì)照組(67.4±9.5)分、(75.4±8.5)分、(81.6±9.4)分，差異顯著(t=2.421,P=0.009；t=3.111,P=0.001;t=3.435,P=0.000)。

討 論

據(jù)悉，中國(guó)民眾膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患病率為9.56%，其中60歲以上民眾占比高達(dá)78.5%，以軟骨破壞和骨質(zhì)增生為特征，患者多出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、僵硬等癥狀，輕度患者給予藥物治療(止痛藥、軟骨保護(hù)劑)，以幫助改善病情，但重度患者需要針對(duì)病癥給予手術(shù)治療，現(xiàn)今常用術(shù)式有關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)成型術(shù)，過去醫(yī)生多推崇單純關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清掃術(shù)，雖可獲取良好近期療效，但遠(yuǎn)期效果不甚理想[4]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療膝關(guān)節(jié)疾病的新技術(shù)，該手術(shù)不僅能幫助患者恢復(fù)下肢正常力線，糾正畸形，解除疼痛，根除晚期膝關(guān)節(jié)疼痛問題，還能提高病人生活質(zhì)量，現(xiàn)已在發(fā)達(dá)國(guó)家流行推廣，國(guó)際循證醫(yī)學(xué)結(jié)果顯示，94%以上患者膝關(guān)節(jié)假體使用年限超過10年，多數(shù)患者在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員康復(fù)指導(dǎo)下于術(shù)后3天借助助行器輔助下地活動(dòng)，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，因膝關(guān)節(jié)置換是骨科大手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大且術(shù)后近期存在感染、肺栓塞、下肢靜脈血栓、心臟血管意外、血管及神經(jīng)損傷，遠(yuǎn)期存在遲發(fā)性感染、假體組件磨損、假體松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)，易增加術(shù)后醫(yī)患負(fù)擔(dān)及醫(yī)療費(fèi)用，影響術(shù)后恢復(fù)[5]。

腓骨近端截骨術(shù)通過矯正膝關(guān)節(jié)軸線和增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以幫助改善關(guān)節(jié)功能，腓骨作為非主骨，經(jīng)臨床證實(shí)腓骨截骨安全可靠，患者實(shí)施近端截骨術(shù)即使無法獲取預(yù)期療效，但不會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)影響，同時(shí)配合關(guān)節(jié)鏡清理治療近期療效優(yōu)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較短、費(fèi)用低，可最大程度保留膝關(guān)節(jié)功能，規(guī)避長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)對(duì)患者的侵害，減少術(shù)中神經(jīng)受損及術(shù)后感染問題，利于其早期下床活動(dòng)及功能鍛煉，同時(shí)可平衡關(guān)節(jié)面負(fù)重，療效更為理想。實(shí)踐證實(shí)，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中失血量及輸血量均少于對(duì)照組，下地時(shí)間及出院時(shí)間均早于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后1、5、7天疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后1、3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異顯著(P<0.05)，即腓骨近端截骨配合關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎較之人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)安全可靠，同時(shí)能加速康復(fù)時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛感，改善關(guān)節(jié)功能，具有借鑒意義。湯世斌, 駱志權(quán), 胡耀華[6]等學(xué)者于研究中證實(shí)，腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)便且能減輕膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛感，可減少患者術(shù)后不適感，加速康復(fù)，進(jìn)而延遲膝關(guān)節(jié)退變，重建關(guān)節(jié)功能。多數(shù)學(xué)者指出腓骨近端截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎近期效果顯著，是當(dāng)下較為安全可行的醫(yī)療方案。我院在腓骨近端截骨術(shù)的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)清理術(shù)亦取得了滿意療效，但實(shí)施手術(shù)前需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，規(guī)范操作，以便在保證療效的同時(shí)提高治療安全性[7-8]。此外，筆者于臨床醫(yī)療中發(fā)現(xiàn)實(shí)施腓骨近端截骨術(shù)時(shí)應(yīng)科學(xué)把控手術(shù)切口，因腓骨附近密布神經(jīng)組織及血管，需要嚴(yán)格把控以防范神經(jīng)損傷，同時(shí)可規(guī)避后續(xù)醫(yī)療需求，減少醫(yī)療費(fèi)用，具有更高經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益?？傊韫墙私毓桥浜详P(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎效果顯著，值得推廣應(yīng)用。