盧榮璋 方旭生 許圳南( 汕頭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū) ， 廣東 汕頭 515041 )

顱內(nèi)感染是重型顱腦損傷外傷術后常見并發(fā)癥之一，患者可出現(xiàn)腦膜炎、腦膿腫等，病死率較高[1]。據(jù)報道重型顱內(nèi)感染病死率更是高至57.1%，危及患者生命安全[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液能夠改善重型顱腦損傷術后患者機體免疫力低下和代謝功能紊亂，進而降低感染發(fā)生率，有利于改善患者預后[3]。腦復康是一種氨咯酸環(huán)化衍生物，可激活、保護和修復腦細胞，改善腦損傷患者的神經(jīng)功能[4]。本研究將腦復康針劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)干預重癥顱腦外傷術后，觀察其對患者病情改善和顱內(nèi)感染的效果，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：篩選2017年6月-2019年1月在本院就診的重型顱腦損傷患者共102例。納入標準：(1)患者在入院前24小時內(nèi)有頭部外傷史，重型顱腦損傷診斷經(jīng)體格檢查、頭顱核磁共振(MRI)等確診；(2)入院在受傷后的24小時內(nèi)者；(3)哥斯拉評分(GCS)為5-8分；(4)年齡20-65歲；(5)患者家屬知情，并自愿簽署知情協(xié)議。排除標準：(1)精神病，或既往有精神病史者；(2)妊娠或哺乳婦女；(3)合并心、肝、腎、肺等臟器嚴重功能不全者；(4)對本治療方案過敏者；(5)存在生命危險者。將所有患者按數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各51例。對照組男性患者29例，女性患者22例；年齡34-61歲，平均(56.71±7.79)歲；受傷類型：交通傷29例，墜落傷13例，擊打傷9例；受傷至入院時間 0.5-11小時，平均(6.33±0.85)小時；格拉斯哥昏迷評分(GCS)[5]：5-8分，平均(6.49±0.71)分。觀察組男性患者31例，女性患者11例；年齡33-62歲，平均(55.93±8.41)歲；受傷類型：交通傷30例，墜落傷12例，擊打傷10例；受傷至入院時間 0.5-12小時，平均(6.19±0.77)小時；GCS：5-8分，平均(6.55±0.85)分。2組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究征得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

2 治療方法:基礎治療：使用呼吸機和監(jiān)護儀等，常規(guī)性顱腦手術及脫水降低顱內(nèi)壓，為患者補充能量、糾正其電解質(zhì)失衡狀態(tài)以及抗感染等治療。對照組：在重型顱腦損傷術后給予腸內(nèi)營養(yǎng)；術后24小時給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，具體操作：選用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞代，進口藥物分包裝，批準文號J20140077，規(guī)格為每袋500ml)，進行腸內(nèi)營養(yǎng)前，首先為患者靜脈滴注生理鹽水，低速，500ml/d，當胃腸道環(huán)境及耐受力較好時進行腸內(nèi)營養(yǎng)；通過鼻胃管輸入(鼻飼)營養(yǎng)液方式對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)液按照輸入量由少到多，輸入速度由快到慢，輸入時間為18-24/d，于輸入過程中通過加熱器對管道持續(xù)性加溫。觀察組：在對照組基礎上給予吡拉西坦氯化鈉注射液(山東威高藥業(yè)股份有限公司，批準文號H20073420，批號2018120602)，4-8g/次，1次/d，加入5%或10%葡萄糖注射液中靜脈滴注。2組連續(xù)治療4周。

3 檢測指標：(1)2組GCS評分[5]比較。分別在治療前及治療后2周、4周對2組患者的GCS進行評分，各測評3次，取均值為最終結(jié)果。(2)2組白細胞和淋巴細胞計數(shù)。在治療前及治療2周后清晨空腹抽取靜脈血液，常規(guī)檢測2組患者的白細胞、淋巴細胞計數(shù)。(3)2組顱內(nèi)感染?；颊呔邆湎铝?條即可確診為顱內(nèi)感染：①發(fā)熱、頭痛、頸強直等顱內(nèi)感染癥狀、體征；②腦脊液中白細胞計數(shù)>0.01×109/L，且主要為多核細胞增高，糖<2.25 mmol /L，氯化物<120mmol /L，蛋白>0.45g/L；③腦脊液中細菌培養(yǎng)呈陽性；④存在肯定的感染原因，如腦脊液漏等。

4 療效標準：治療后4周參照相關文獻[6]自擬療效標準；顯效：發(fā)熱、感染癥狀消失，白細胞計數(shù)恢復正常，腦脊液細菌培養(yǎng)72小時后呈陰性；有效：體溫逐漸趨于正常，腦脊液細菌培養(yǎng)72小時后逐漸轉(zhuǎn)陰，感染被部分控制；無效：體溫未降反升，癥狀加重或無改善，腦脊液及外周血檢查未見改善，感染完全未被控制。總有效率=顯效率+有效率。

6 結(jié)果

6.1 2組GCS評分比較：2組患者入院時GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在治療2周、4周后，觀察組患者的GCS評分分別顯著高于對照組同時點(P<0.01)，見表1。

表1 2組GCS評分比較分)

6.2 2組白細胞和淋巴細胞計數(shù)比較：治療4周后，2組患者白細胞計數(shù)明顯降低，淋巴細胞計數(shù)顯著升高(P<0.01)；且觀察組患者白細胞計數(shù)明顯低于對照組，淋巴細胞計數(shù)顯著高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組白細胞和淋巴細胞計數(shù)比較

注：與本組治療前比較aP<0.01；與對照組治療后比較bP<0.01。

6.3 2組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較：4周治療后，觀察組中顱內(nèi)感染發(fā)生2例(發(fā)生率為3.92%)，對照組發(fā)生10例(發(fā)生率為19.61%)，觀察組明顯低于對照組(x2=4.628，P=0.031<0.05)。

6.4 2組臨床療效比較：4周治療后，觀察組的總有效率為94.44%，明顯高于對照組78.43%(P<0.05)，見表3。

表3 2組臨床療效比較(n，%)

討 論

重型顱腦損傷術后患者一旦發(fā)生顱內(nèi)感染，往往發(fā)病急，感染不易控制，病情發(fā)展迅速，是導致患者殘疾、死亡的重要因素。重型顱腦損傷術后顱內(nèi)感染的發(fā)生不僅與手術部位、手術視野暴露時間以及引流管放置時間等密切相關，而患者身體抵抗力顯著下降也是顱內(nèi)感染發(fā)生的重要促進因素之一[7-8]。重型顱腦損傷患者的機體處在應急狀態(tài)下，糖皮質(zhì)激素大量分泌、免疫力低下、身體各臟器儲備能力低下，尤其是免疫系統(tǒng)功能低下，血腦屏障的通透性增加或遭到破壞，腦組織對細菌的入侵較其他組織容易感染，提高了顱內(nèi)感染的發(fā)生[9]。

重度顱腦損傷手術后患者不能主動進食，機體營養(yǎng)不足，加之應激狀態(tài)對腸黏膜屏障功能的損害，細菌和毒素通過黏膜屏障進入血液系統(tǒng)循環(huán)，通過血腦屏障導致顱內(nèi)感染[10]。腸道為重要免疫器官，含有全身60%的淋巴細胞，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胃腸道進行保護，可中和胃酸及胃蛋白酶，防止消化道出血和應激性潰瘍等發(fā)生，減輕消化道反應[11]。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法通過補充蛋白質(zhì)、熱量，促進患者機體獲取、吸收所需營養(yǎng)物質(zhì)，改善負氮平衡，糾正機體高代謝反應，改善營養(yǎng)不良狀況，減輕顱內(nèi)感染；且腸內(nèi)營養(yǎng)可提高患者胃黏膜抵抗力，恢復胃動力，保護腸道黏膜屏障的完整性，增強機體免疫，改善代謝紊亂及營養(yǎng)狀態(tài)，達到降低術后感染率的發(fā)生[12-13]。本研究在對照組患者采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，在緩解病情和防治顱內(nèi)感染等方面取得一定積極效果。重型顱腦損傷在中醫(yī)學歸為“頭部內(nèi)傷”等病范疇。《靈樞》支持：“若有所墮墜，惡血在內(nèi)而不去”。瘀血內(nèi)留是顱腦損傷病情發(fā)展及其預后的重要病理因素之一，對重型顱腦損傷中醫(yī)臨床常以活血化瘀作為主要治則[14]。腦復康針劑為氨酪酸的同類物，可有效改善腦缺氧，活化大腦細胞，提高大腦中ATP/ADP比值，促進氨基酸和磷酯的吸收、蛋白質(zhì)合成以及葡萄糖的利用和能量的儲存，促進腦代謝，增加腦血流量[15-16]。本研究結(jié)果顯示：治療2周、4周后，觀察組患者的GCS評分分別顯著高于對照組同時點，提示腦復康針劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可明顯改善重型顱腦損傷術后患者的病情；治4周治療后：觀察組患者白細胞計數(shù)明顯低于對照組，淋巴細胞計數(shù)顯著高于對照組，提示腦血康針劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可增強重型顱腦損傷術后患者機體的防御功能，從而發(fā)揮抗顱內(nèi)感染的作用；觀察組中顱內(nèi)感染發(fā)率3.92%，顯著低于對照組，觀察組的總有效率94.44%，明顯高于對照組，說明腦復康針劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療重型顱腦損傷術后患者顱內(nèi)感染的發(fā)生療效更佳。

綜上，腦復康針劑聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可改善重型顱腦損傷術后患者的病情，降低顱內(nèi)感染發(fā)生，值得臨床借鑒。