□宋小春（蘇州大學 江蘇 蘇州 215006）

注意缺陷多動障礙（ADHD）是兒童時期一種常見的神經發(fā)育障礙，主要表現為發(fā)育不當的注意力不集中、多動、沖動等行為，同時伴有認知障礙、執(zhí)行功能障礙、學習困難、情緒情感障礙等問題，其智力正?；蚪咏?。該病嚴重影響患兒學習成績、同伴相處、自尊自信等，給研究、生活、患者家庭帶來了很多痛苦。ADHD 的病因和發(fā)病機制至今仍不清楚， 相關學者認為該病是由社會—生物—心理多因素作用的結果。

目前針對兒童的注意缺陷多動障礙治療已得到廣泛關注，但尚沒有規(guī)范化的臨床治療指南。主要包括藥物治療和行為治療、腦電生物反饋訓練、學校干預、感覺統(tǒng)合訓練非藥物治療。雖然ADHD藥物確實可以減輕大多數患者的癥狀，但超過30%的患者仍然沒有表現出足夠的治療反應， 許多患者在使用藥物的同時會相應出現副作用，如食欲下降或是失眠等。長期用藥，還可能導致體重下降、生長發(fā)育遲緩等現象。不少家長出于擔心藥物給兒童身體健康帶來負面影響，非藥物治療得以重視，感覺統(tǒng)合訓練受到許多患兒家長的青睞。

本文通過回顧國內外研究現狀， 進一步明確感覺統(tǒng)合訓練對注意缺陷多動障礙兒童的治療效果，以期對今后研究有所幫助。

1、ADHD 及感覺統(tǒng)合訓練相關概述

1.1、ADHD

由于ADHD 缺乏特定的病因學改變， 也沒有特殊體征的改變，主要依據病史和對特殊行為癥狀的描述， 因此國內外專家為方便臨床醫(yī)師規(guī)范診斷而推出了相應的診斷標準和指南。目前最具影響的是以下2 種診斷標準：（1）美國精神病學會的精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5 版（DSM-V），在北美使用廣泛，我國多數專家以此為診斷標準；（2）世界衛(wèi)生組織指定的國際疾病分類第10 版（ICD-10)，英國及其他歐洲國家使用較多。兒童ADHD 發(fā)病率不僅因為診斷標準的不同，還受各地區(qū)、各種族習俗文化、各年齡段等因素影響。但全球總的患病率在5%-8%之間。中國兒童和青少年ADHD 患病率與全球流行率基本一致。在青春期出現嚴重行為問題的人中， 患有ADHD 的青少年濫用藥物的風險較高。其已成為影響我國青少年兒童身心健康和社會穩(wěn)定的問題。近年研究發(fā)現，ADHD 好發(fā)于兒童時期，學齡兒童的數量高于學齡前兒童的數量，有些病例在青春期緩解，而部分（約30%）患者癥狀持續(xù)到成年。ADHA 患兒成年期違法犯罪和人格障礙的幾率是普通人群的5-10 倍。給成人患者的日常生活、職業(yè)功能、人際交往、情緒控制等帶來一系列問題這與之前部分學者認為兒童注意缺陷多動障礙癥狀在成年后自動得到緩解或是完全消失是相矛盾的，因此，早期系統(tǒng)規(guī)范的治療兒童注意缺陷多動障礙至關重要。

1.2、感覺統(tǒng)合訓練

感覺統(tǒng)合理論是由美國的艾爾蘭絲博士在1969 年首次提的，是指：將人體各個感覺器官所輸入的感覺信息整合，通過大腦神經的分析與處理，形成對身體內外的知覺，以便個體能夠順利適應環(huán)境做出適當反應的過程。只有在感覺統(tǒng)合的作用下，各個部分的神經功能才能正常運作，當其無法正常運行時，可稱之為感覺統(tǒng)合失調。感覺統(tǒng)合訓練建立在感覺統(tǒng)合的理論基礎上孕育而生，指讓兒童有目的地進行身體活動， 依靠運動刺激后產生的感覺信息傳輸至大腦，經由大腦的有效組合，從而催動集體產生正確行為反應的訓練。其實施是在大腦高級功能區(qū)調控下，多種感覺器官、運動器官共同參與，每一種訓練存在一定程度的感覺“統(tǒng)整”。兒童感覺統(tǒng)合失調在國內外發(fā)生率皆很高，而感覺統(tǒng)合失調與ADHD 的發(fā)生率密切相關： 感覺統(tǒng)合失調兒童的ADHD 發(fā)生率高于無感覺失調兒童，且感覺統(tǒng)合失調程度越高其概率越高。國內也有資料表明：感覺統(tǒng)合失調兒童中，患有ADHA 占有41%，而ADHD 兒童中，感覺統(tǒng)合失調兒童占74.5%。由于感覺統(tǒng)合問題與ADHD 的密切關系，感覺統(tǒng)合訓練作為該類兒童恢復干預的主要手段之一， 至今在國內外得到廣泛應用。

2、感覺統(tǒng)合訓練對ADHD 兒童的作用

2.1、執(zhí)行功能

執(zhí)行功能的概念從興起到現在的研究過程中一直沒有一個統(tǒng)一的定義，較被認可的是指：為完成某種活動和目標，協(xié)調以及如何組織和規(guī)劃行為的技能，以控制調節(jié)過程中的認知活動為本質，使其行為具有目的性，過程協(xié)調有序。Smith 等將執(zhí)行功能分為5個因子：（1）注意與行為抑制；（2）計劃；（3）監(jiān)控；（4）任務轉換；（5）編碼工作記憶的時空表征。近年來相關研究表明，執(zhí)行功能損害是ADHD 的核心缺陷，ADHD 兒童反復被報告存在執(zhí)行功能缺陷?；加蠥DHD 和健康人的個體在一項或多項執(zhí)行功能測量方面存在差異，其中較為明顯的是在行為抑制方面， 其次是任務轉換和工作記憶方面。執(zhí)行功能損害程度往往與ADHD 癥狀嚴重程度相關，且其改善往往伴隨患者癥狀的好轉。

有研究認為長期的身體活動對ADHD 兒童的執(zhí)行功能有積極作用。感覺統(tǒng)合訓練作為眾多運動干預方式中的一種，一些學者將其對患兒執(zhí)行功能的影響進行了探究。Hang 等在研究中對實驗組兒童進行感覺統(tǒng)合訓練， 對照組不作干預， 并在干預前后采用了威斯康星卡片分類測驗(WCST)。得分結果表明，完成分類數及概念化水平提高，持續(xù)錯誤百分數、錯誤應答數、選擇錯誤率降低，說明了感覺統(tǒng)合訓練可以改善執(zhí)行功能。但代表概念形成、概念可塑性方面的持續(xù)錯誤百分數和代表概念形成水平的第一分類數雖然訓練前后有差異，與對照組相比仍有顯著差異，說明執(zhí)行功能沒有恢復到正常水平。Faramarzi 等使用隨機整群抽樣方法從伊朗伊斯法罕的小學生群體中隨機選擇了20 名患有注意力缺陷多動障礙的學生，并將他們隨機分配到實驗組和對照組（每組由10 名學生組成）。在實驗組中針對每個參與者制定個性化的感覺統(tǒng)合訓練方案，共計12 節(jié)課，每周2 節(jié)，每次45 分鐘進行感覺統(tǒng)合訓練，對照組采用神經心理干預。干預后測得實驗組與對照組的執(zhí)行功能得分的調整均值之間存在顯著差異，表明感覺統(tǒng)合可以改善ADHD 學生的執(zhí)行功能。

分析ADHD 執(zhí)行功能的改善，可能是ADHD 雖病因不明，但認為其和腦功能失調有很大關系，兒童大腦處于發(fā)展階段，具有很強可塑性，感覺統(tǒng)合訓練通過對機體刺激，促進大腦各區(qū)域間良好協(xié)調與整合，改善大腦功能，從而提高注意、抑制沖動等執(zhí)行功能。

2.2、行為與社會生活能力

注意力缺陷多動障礙（ADHD） 的兒童通?；加腥粘Ｉ罨顒樱ˋDL）表現缺陷。在學習中，其進入中學后，學習會更吃力，往往存在厭學、難以適應生活等情緒；在日常活動中，經常不自覺地碰到事物， 在步行和跑步時缺乏彈跳， 并且比同齡人更容易疲憊和疲憊。另外許多ADHD 患兒家長反映，孩子社會交往能力較差，表現在與同伴交往中易出現沖動、攻擊性行為，導致結交朋友困難。

許汝釵等選擇保定市區(qū)智商正常， 但經臨床確診為ADHD 的123 例患兒經6 個月的感覺統(tǒng)合訓練后，發(fā)現患兒們社會生活能力較治療前明顯提高。Chen L J 等人通過感覺統(tǒng)合訓練結合心理干預治療注意缺陷多動障礙兒童，使用Conner 行為觀察量表來記錄受試者的行為，12 周后發(fā)現基于藥物治療，其比單獨心理干預更有效，可以顯著改善兒童的行為。這與Xu J 探討感覺統(tǒng)合訓練對注意缺陷多動障礙（ADHD）兒童行為和智力影響的結果相一致，通過采用conners 父母癥狀問卷（PSQ）測定其行為，對30 名ADHD 兒童進行感覺統(tǒng)合訓練，并選取30 名健康兒童作為對照，訓練后結果顯示，ADHD 兒童Conners 父母癥狀問卷評分均分低于對照組，如學習問題、強迫、多動指數等評分較低，但與訓練前相比，分數有所提高。因此其認為感覺統(tǒng)合訓練可以改善患有ADHD 兒童的行為。

2.3、運動感知能力

運動控制受小腦及基底神經節(jié)影響， 這些區(qū)域的功能障礙可以解釋運動的缺陷。小腦是平衡控制的綜合結構，患有ADHD 的兒童和青少年的小腦發(fā)育可能會延遲，從而導致動態(tài)平衡控制不良。有研究表明， 約有70%ADHD 患兒存在與神經行為發(fā)育相關的運動控制問題，且沒有隨著年齡的增長而消失李全梅等采用滑板、平衡臺、圓筒、吊纜等游戲為主，對179 例ADHD 兒童進行為期6 個月的感覺統(tǒng)合訓練，發(fā)現訓練后前庭平衡、觸覺防御、本體感覺等運動功能有所改善。王燕紅將324 例接受治療的ADHD 患兒，隨機分為168 例實驗組，采用感覺統(tǒng)合訓練，156 例對照組才用常規(guī)護理，每周3-4 次，單次訓練時間90-120 分鐘，干預后發(fā)現實驗組前庭失衡、觸覺防御、本體感覺等感覺功能明顯改善。感覺統(tǒng)合訓練可以有效控制感覺輸入，并將信息輸進大腦而后整合，以使機體做出相應的反應從而與環(huán)境融合。

3、思考與展望

通過對國內外文獻回顧，發(fā)現感覺統(tǒng)合訓練對ADHD 兒童執(zhí)行功能、行為與社會生活能力、運動感知能力有一定的改善作用，比起藥物治療也提供了一個更為安全的治療選擇。

然而其目前存在一些問題：（1） 作為臨床的使用尚未受到規(guī)范，無標準化；（2）雖然ADHD 給兒童帶來的危害已逐漸受到重視，但看病率低，樣本量小，具有局限性；（3）因ADHD 具有一定特異性，訓練人員除了遵循一般原理，還應結合其特異性，選擇相關訓練技術；（4）停留在研究結果的印證上，缺乏對感覺統(tǒng)合系統(tǒng)對ADHD 影響的原理與機制研究。

基于這些問題， 感覺統(tǒng)合訓練對ADHD 的影響尚處于初步階段。未來需要進一步擴大樣本量，多地區(qū)廣泛深入研究，取得循證醫(yī)學依據，確定合適的治療標準，證明感覺統(tǒng)合訓練對ADHD 兒童的作用，為將來研究提供進一步的幫助。