金偉

腸道原蟲(chóng)是一類在自然界各種生態(tài)環(huán)境中廣泛分布的單細(xì)胞真核動(dòng)物，屬原生動(dòng)物。常見(jiàn)的人體腸道原蟲(chóng)包括藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)、溶組織內(nèi)阿米巴、隱孢子蟲(chóng)、人芽囊原蟲(chóng)等，是引起人體腹瀉、腹痛的主要病原體。

腸道原蟲(chóng)多屬機(jī)會(huì)致病性寄生蟲(chóng)，其感染和發(fā)病往往與艾滋病等導(dǎo)致人體免疫力低下的疾病息息相關(guān)，既往研究表明，發(fā)達(dá)國(guó)家中30%～80%的AIDS患者或發(fā)展中國(guó)家中90%的AIDS患者有腹瀉癥狀，其中以腸道原蟲(chóng)感染引起的腹瀉為主[1]。近年來(lái)安徽省艾滋病感染者持續(xù)增多，高危人群如男男性行為者其HIV抗體陽(yáng)性檢出率可達(dá)4.8%[2]，此外有研究表明，安徽省部分年齡段的嬰幼兒隱孢子蟲(chóng)感染率超過(guò)10%[3]。上述情況表明，腸道原蟲(chóng)感染已經(jīng)是安徽省不可忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

一、流行概況

1985～1989年首次全省人體寄生蟲(chóng)分布調(diào)查(簡(jiǎn)稱第一次寄調(diào))結(jié)果顯示，安徽省腸道原蟲(chóng)以藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)和阿米巴原蟲(chóng)(溶組織內(nèi)阿米巴、結(jié)腸內(nèi)阿米巴、哈門(mén)氏內(nèi)阿米巴、微小內(nèi)蜒阿米巴以及布氏嗜碘阿米巴)為主，二者均呈全省性分布，在地區(qū)分布上呈現(xiàn)平原高于山區(qū)的特點(diǎn)[4]。2014～2015年第三次全省人體寄生蟲(chóng)分布調(diào)查(簡(jiǎn)稱第三次寄調(diào))結(jié)果表明，目前安徽省的腸道原蟲(chóng)總體感染率為0.46%，種類主要為藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲(chóng)、阿米巴原蟲(chóng)(溶組織內(nèi)阿米巴、結(jié)腸內(nèi)阿米巴和微小內(nèi)蜒阿米巴)和人芽囊原蟲(chóng)。其中藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)的感染率為0.29%[5]，是安徽省除鉤蟲(chóng)以外感染率最高的腸道寄生蟲(chóng)。

二、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)是一種較為常見(jiàn)的人體腸道原蟲(chóng)，也是一種重要的人獸共患寄生蟲(chóng)。主要寄生部位為人體小腸，常引起腹瀉、腹痛和消化不良等癥狀，已被世界衛(wèi)生組織列為危害人類健康的10種主要寄生蟲(chóng)病之一[6，7]。飲用水污染是造成賈第蟲(chóng)病流行的重要因素，故該病是一種水源性疾病。

自1989年第一次寄調(diào)以來(lái)，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)的感染率一直占據(jù)我省人群原蟲(chóng)感染的首位，第一次寄調(diào)時(shí)我省人群藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)感染率高達(dá)2.87%，經(jīng)過(guò)20多年的經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展和飲用水衛(wèi)生狀況持續(xù)改善，目前我省人群藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)感染率已降至0.29%，降幅89.9%。但隨著我省社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人群腸道寄生蟲(chóng)感染率均大幅下降，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)的感染率降幅相對(duì)較低，已成為我省僅次于鉤蟲(chóng)的第二大腸道寄生蟲(chóng)[4，5]。對(duì)我省HIV感染者以及幼兒園兒童等特殊人群的研究結(jié)果顯示，HIV感染者與普通人群以及幼兒園兒童的感染率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HIV感染者往往腹瀉癥狀較為明顯[6，7]。上述研究結(jié)果表明，HIV感染可能不會(huì)提高藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)的感染風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)導(dǎo)致腹瀉癥狀的出現(xiàn)或加重。

已有研究表明，賈第蟲(chóng)的不同基因型中集聚體A和B具備人獸共患的潛力[8，9]。顧有方[10]等對(duì)安徽省7個(gè)地級(jí)市的8個(gè)縣(區(qū)、市)山羊藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)的感染狀況及基因分型研究表明，安徽省山羊的藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)感染率為6.3%，但所有分離出的蟲(chóng)株基因型均為不具人獸共患潛力的集聚體E。顧有方[11]等開(kāi)展的另一項(xiàng)對(duì)安徽省5個(gè)地級(jí)市的6個(gè)縣(區(qū)、市)寵物犬的感染情況及基因型的調(diào)查研究表明，我省寵物犬的賈第蟲(chóng)感染率為3.2%，且從我省宣城、蚌埠和宿州的感染寵物犬中檢出可引起人獸共患的賈第蟲(chóng)集聚體B。上述研究結(jié)果提示，寵物犬在安徽省部分地區(qū)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)的傳播上具有一定的公共衛(wèi)生意義。

三、溶組織內(nèi)阿米巴

溶組織內(nèi)阿米巴是至今唯一被肯定的致病性腸道阿米巴原蟲(chóng)，其致病機(jī)制主要是滋養(yǎng)體入侵宿主，聚集在結(jié)腸，可以穿過(guò)覆蓋在結(jié)腸上皮的黏液層，引起阿米巴性結(jié)腸炎；或者隨血液循環(huán)進(jìn)人其他組織，引起腸外膿腫。

安徽省溶組織內(nèi)阿米巴的人群感染率一直呈下降趨勢(shì)，目前人群總體感染率已從第一次寄調(diào)的0.59%下降至第三次寄調(diào)的0.05%，26年間降幅高達(dá)91.5%[4，5]。但在腹瀉患者中，溶組織內(nèi)阿米巴依然保持較高感染率，王克霞[12]等于2004年夏秋季在我省淮南市對(duì)403例腹瀉患者進(jìn)行的調(diào)查表明，我省腹瀉患者糞便中溶組織內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體檢出率高達(dá)5.21%。田利光[6]等于2008年在安徽省阜陽(yáng)市艾滋病高發(fā)區(qū)進(jìn)行調(diào)查顯示，我省阜陽(yáng)地區(qū)艾滋病高流行地區(qū)人群阿米巴原蟲(chóng)感染率為1.67%，但HIV陽(yáng)性與陰性者的感染率差異無(wú)顯著性，該調(diào)查結(jié)果也提示，HIV感染可能不是溶組織內(nèi)阿米巴的危險(xiǎn)因素。

四、人芽囊原蟲(chóng)

人芽囊原蟲(chóng)曾長(zhǎng)期被誤認(rèn)為是酵母菌，直到1967年才有學(xué)者將其歸屬于腸道原蟲(chóng)，并認(rèn)為其呈多態(tài)性[13]。人芽囊原蟲(chóng)的形態(tài)學(xué)分型一般分為6種，即空泡型、阿米巴型、顆粒型、包囊型、無(wú)空泡型和多聚空泡型?？张菪秃桶⒚装托统Ｒ?jiàn)于糞便中；顆粒型很少見(jiàn)于糞便；包囊型目前尚無(wú)糞便內(nèi)檢出的報(bào)道；無(wú)空泡型和多聚空泡型偶見(jiàn)糞便內(nèi)檢出報(bào)道[14]。關(guān)于人芽囊原蟲(chóng)的致病性問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為該原蟲(chóng)致病力較弱，多數(shù)感染者無(wú)臨床癥狀，部分表現(xiàn)出消化道癥狀。

我國(guó)不同地區(qū)人群的人芽囊原蟲(chóng)感染率差異較大，其中上海市2006～2007年的一項(xiàng)調(diào)查顯示當(dāng)?shù)厝巳焊腥韭蕿?.95%[15]，而對(duì)廣西南部沿海地區(qū)居民在2010年的一項(xiàng)調(diào)查表明，當(dāng)?shù)厝巳焊腥韭士筛哌_(dá)26.35%[16]。與其他地區(qū)相比，安徽的人群感染率相對(duì)較低，李朝品[17]等于2002年對(duì)安徽淮南地區(qū)人群的調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)?shù)厝巳焊腥韭蕿?.7%。第三次寄調(diào)的最新調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我省人群人芽囊原蟲(chóng)感染率僅為0.06%[5]。

田利光[18]等對(duì)安徽阜陽(yáng)地區(qū)HIV感染者的調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)?shù)豀IV感染者的人芽囊原蟲(chóng)感染率高達(dá)16.23%；該調(diào)查結(jié)果與胡纓[19]等人對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)一附院惡性腫瘤患者調(diào)查的16.19%的感染率較為接近。提示HIV感染者以及惡性腫瘤患者等免疫力低下人群可能對(duì)人芽囊原蟲(chóng)較為易感。

李朝品[17]等對(duì)安徽淮南地區(qū)腹瀉人群的研究結(jié)果表明，腹瀉人群的感染率與正常人群差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與楊東昌[13]等人的研究結(jié)果完全一致。此外，盧作超[20]等和胡纓[21]等對(duì)于腹瀉患者的研究也傾向于支持該結(jié)論。綜上，人芽囊原蟲(chóng)可能具有機(jī)會(huì)致病性并導(dǎo)致感染者腹瀉。

五、隱孢子蟲(chóng)

隱孢子蟲(chóng)是一種機(jī)會(huì)性致病的原蟲(chóng)，人類和多種脊椎動(dòng)物均可感染。其首次被發(fā)現(xiàn)并命名的時(shí)間是1907年，但直到1976年才有人體隱孢子蟲(chóng)病的報(bào)道，我國(guó)首次報(bào)道人體隱孢子蟲(chóng)病的時(shí)間是1987年。感染人體并引起發(fā)病的隱孢子蟲(chóng)主要有兩種，分別是人隱孢子蟲(chóng)和微小隱孢子蟲(chóng)，是導(dǎo)致人類腹瀉的主要病因之一。惡性腫瘤患者和艾滋病患者等免疫低下人群以及兒童感染隱孢子蟲(chóng)后，可引起嚴(yán)重腹瀉，尤其是艾滋病患者，可發(fā)生漸進(jìn)性致死性腹瀉。世衛(wèi)組織已將隱孢子蟲(chóng)病列為艾滋病的懷疑指標(biāo)之一[22，23]。

在安徽省一般人群中，兒童為隱孢子蟲(chóng)易感人群。許禮發(fā)[24]等于2001年對(duì)安徽省29所幼兒園的1204兒童進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示我省兒童的隱孢子蟲(chóng)陽(yáng)性率為3.49%，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)(5.19%)高于城市(2.14%)。蔡茹[3]等于2003年在安徽省淮南地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查表明，當(dāng)?shù)馗篂a人群中隱孢子陽(yáng)性率為5.6%，且檢出的46例陽(yáng)性者中有45例為兒童。王慶權(quán)[25]等在安徽省潛山縣和靈璧縣開(kāi)展的針對(duì)一般人群的隱孢子蟲(chóng)調(diào)查結(jié)果也表明，隱孢子蟲(chóng)感染率在兒童及腹瀉人群中較高。許禮發(fā)[26]等于2001年進(jìn)行的另一項(xiàng)以在校學(xué)生為目標(biāo)人群的流行病學(xué)研究顯示，幼兒、小學(xué)生、中學(xué)生和大學(xué)生的隱孢子蟲(chóng)陽(yáng)性率分別為3.15%、0.82%、0.82%和0.83%，幼兒的陽(yáng)性率明顯高于其它學(xué)生。

隱孢子蟲(chóng)作為艾滋病患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染病原體之一，一直以來(lái)被作為艾滋病的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)展檢測(cè)。田利光等于2008年在安徽阜陽(yáng)市進(jìn)行的調(diào)查表明，當(dāng)?shù)豀IV感染者的隱孢子蟲(chóng)陽(yáng)性率為8.28%，且人群感染率與其體內(nèi)IL-2水平存在負(fù)相關(guān)[27]；其同年的另一項(xiàng)研究還表明，HIV陽(yáng)性人群的隱孢子蟲(chóng)感染率高于HIV陰性人群，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]，該結(jié)論與龐杏林[28]等在廣州HIV感染者中的調(diào)查結(jié)果完全一致。劉道華[29]等在安徽宣城市對(duì)當(dāng)?shù)?010～2012年確診的342名HIV感染者的調(diào)查顯示，在安徽省宣城地區(qū)，HIV感染者的隱孢子蟲(chóng)感染率為9.36%，飲用地表水以及CD4+T淋巴細(xì)胞≤350個(gè)/μl為隱孢子蟲(chóng)感染的危險(xiǎn)因素，王慧珠[30]等的研究結(jié)果也支持了該結(jié)論。

除上述腸道原蟲(chóng)外，安徽省還有結(jié)腸內(nèi)阿米巴、微小內(nèi)蜒阿米巴等非致病性阿米巴原蟲(chóng)的病例報(bào)告，因上述腸道原蟲(chóng)致病性弱或無(wú)致病性且目前省內(nèi)尚無(wú)相關(guān)研究文獻(xiàn)，本文在此不做論述。