楊瓊芳 柯春榮 林燦松 羅劍龍 楊紅軍 陳寶杰 左麗娟 段炳華 劉瑩

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的人獸共患的中樞神經系統(tǒng)疾病，俗稱恐水癥、瘋狗病，病死率100%，在《中華人民共和國傳染病防治法》中被列為乙類傳染病。2016年4月5日，云南省大理州疾病預防控制中心(CDC)接到賓川縣疾病預防控制中心報告賓川縣中醫(yī)院診斷1例疑似狂犬病例，立即趕赴醫(yī)院和疫點開展調查和處置，現將有關情況報告如下。

材料和方法

一、材料來源、診斷標準

材料來源于賓川縣首起狂犬病疫情調查和處置資料。疫情調查和處置按照原云南省衛(wèi)生廳2006年3月下發(fā)的《云南省狂犬病應急處理預案》開展；病例診斷按照國家標準GB 17014-1997《狂犬病診斷標準和處理原則》。

二、檢測方法

犬腦和人腦狂犬病檢測分別采用RV抗原檢測(狂犬病病毒免疫熒光抗原)、RV核酸檢測和N基因序列測定(狂犬病病毒核酸)2種方法。

1.RV抗原檢測

采用直接免疫熒光試驗，用熒光標記抗狂犬病病毒核蛋白單克隆抗體(Chemicon，Temecula，CA，USA)對犬和人腦組織標本進行RV抗原檢測，按文獻方法操作[1,2]，熒光顯微鏡觀察結果。試劑為狂犬病直接熒光抗體(FITC Anti-Rabies Monoclonal Globulin, FUJIREBIO USA.)。

2.RV核酸檢測和N基因序列測定

采用RT-PCR法。用TRIzol(Invitrogen, Carlsbad, CA, USA)試劑提取病毒RNA。用Ready-To-Go You-Prime First-strand Beads(GE Healthcare, USA)反轉錄合成cDNA。巢式PCR法擴增RV N基因片段，引物及操作方法見文獻[1,2]。選擇RV核酸陽性樣本，使用50 μl反應體系，用Go Taq Green Master Mix(Promega, USA)擴增N基因全序列。引物及操作方法見文獻[2,3]。擴增產物在生工生物工程上海有限公司完成測序。

調查、處置結果

一、發(fā)病、就診和死亡經過及實驗室檢測

1.發(fā)病、就診和死亡經過

患者羅某某，男，49歲，楚雄州大姚縣金碧鎮(zhèn)七街鄉(xiāng)豬圈箱村人，2008年到賓川縣金牛鎮(zhèn)金甸村委會干甸村煤炭山，在當地承包土地種植桔子等水果至今。2016年4月3日患者無明顯誘因出現左上肢麻木、喝水打嗝、喝水困難、呼吸困難；2016年4月5日9時22分，在干甸村村民白某某的陪同下到賓川縣中醫(yī)院就診，收住老年病科，入院查：體溫36.0℃、脈搏56次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，患者一般情況及精神欠佳，神清，頸軟，無抵抗，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，心肺、腹腔重要臟器未發(fā)現陽性體征，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出，云南省地方病防治所、大理州人民醫(yī)院、大理州第二人民醫(yī)院專家會診，認為狂犬病癥狀和體征不明顯，排除重性精神病，繼續(xù)觀察；2016年4月5日22時患者開始出現打砸、破壞物品等異常行為。2016年4月6日9時將患者轉移至賓川縣老年病醫(yī)院繼續(xù)觀察治療，4月6日13時后，患者體溫持續(xù)上升，下肢肌張力明顯下降不能站立，唾液明顯增多，極度恐水，呼吸困難加重，出汗，云南省地方病防治所、大理州第二人民醫(yī)院再次會診，診斷為狂犬病臨床病例，并要求按狂犬病臨床病例進行處置，患者病情持續(xù)惡化，于2016年4月7日2時8分搶救無效死亡。

2.實驗室檢測

2016年4月7日13時50分采集死者腦組織送云南省地方病防治所病毒科病毒BSL-2實驗室(級別為P2實驗室)分別進行狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測及狂犬病病毒核酸檢測，狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測試劑為狂犬病直接熒光抗體(FITC Anti-Rabies Monoclonal Globulin,FUJIREBIO USA.)，狂犬病病毒核酸檢測檢測試劑為TRIzol(Invitrogen, Carlsbad, CA, USA)，2016年4月7日17時30分報告結果為：該樣本狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測及狂犬病病毒核酸檢測均強陽性，遂診斷該病例是狂犬病實驗室確診病例。

二、流行病學調查

根據調查，患者有3次犬只接觸史：①患者的好友白某某敘述，患者于2014年秋(具體時間不詳)，到白某某家做客時因挑逗家養(yǎng)犬咬傷膝關節(jié)附近(左右腳敘述不清)，屬Ⅲ類暴露，患者將辣椒面撒在傷口進行處理，未進行傷口清洗，未接種狂犬病疫苗及注射免疫球蛋白，咬傷羅某某的犬只當時生病，存在腹水，后經賓川縣獸醫(yī)站治療后痊愈，該犬現健在，2016年4月7日采集該犬腦組織送云南省地方病防治所進行狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測及狂犬病病毒核酸檢測，結果均陰性；②患者生前自述，2015年9月26日，患者家養(yǎng)的一犬咬傷住干甸村保山籍的張某，因張某與患者有積怨，張某強迫患者用嘴吸吮傷口，并將吸出后的血液咽下，患者迫于無奈照辦，屬Ⅱ類暴露，事后未進行狂犬病疫苗及狂犬病免疫球蛋白的接種，目前，保山籍張某身體健康，傷人犬健在，2016年4月7日采集該犬腦組織送云南省地方病防治所進行狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測及狂犬病病毒核酸檢測，結果也均陰性；③經過走訪調查，村民稱，患者平時喜好親自宰殺食用狗肉，患者于2016年2月13日宰殺了一只由本村王某某提供的流浪犬，并宴請朋友8人就餐，患者在宰殺狗時被狗咬傷左手手指，屬Ⅲ類暴露，未進行傷口清洗，未規(guī)范進行傷口處理，未接種狂犬病疫苗及注射免疫球蛋白，當時僅將食鹽撒在傷口處理，目前，和羅某某共同進食的所有人員身體健康。

三、疫情處置

疫情處置內容主要是：①火化：按照《中華人民共和國傳染病防治法》第四十六條規(guī)定，將患者尸體、衣服、被褥等在賓川縣殯儀館火化；②終末消毒：對患者居住地內外環(huán)境及垃圾場所、廁所、殯儀館采樣點、搬運尸體車輛、縣中醫(yī)院、縣老年病醫(yī)院、患者曾經住過病房等場所進行用含氯消毒劑溶液噴灑作終未消毒；③預防接種：賓川縣疾控中心對參加照料和護理患者、醫(yī)療救治、疫情調查處置、采樣等46名接觸者都進行狂犬疫苗接種，為暴露后接種5針；④捕殺并無害化處理疫區(qū)犬只：對干甸村包括拴養(yǎng)在內的所有犬只進行強制捕殺，共捕殺376只，并對犬尸集中含氯消毒劑溶液噴灑消毒后深埋；⑤健康教育：在金牛鎮(zhèn)等地開展狂犬病防制知識宣傳，向金牛鎮(zhèn)金甸村疫區(qū)及周邊地區(qū)發(fā)放“狂犬病防治知識”宣傳單10000余份，“狂犬病可防可控不可治”海報30張，“暴露后預防處置流程圖”20張。

討 論

一、該起狂犬病為賓川縣首起人間狂犬病疫情

云南省狂犬病歷年發(fā)病率高的縣多位于滇東，如文山州、曲靖市、昭通市、紅河州、玉溪市等地，但近幾年部分州市曾經短時間內有多個縣集中發(fā)病，局部地區(qū)疫情比較重，滇中、滇南和滇西等非歷史重疫區(qū)中楚雄州、德宏州、普洱和西雙版納等式地也相繼發(fā)生了疫情，發(fā)病范圍由東向西擴散[4]。大理州位于滇西，2011年及以前未發(fā)生過畜間和人間狂犬病疫情，直到2011年7月犬間狂犬病疫情首次從楚雄州大姚縣自然流動傳入大理州賓川縣[5]，從此大理州畜間狂犬病病區(qū)范圍不斷擴大，至目前在賓川縣、祥云縣、彌渡縣、劍川縣、云龍縣、洱源縣、漾濞縣、巍山縣、大理市等多個縣數十起犬和家畜(騾、驢)間，經實驗室檢測證實發(fā)生動物間狂犬病疫情，并造成多起犬(驢)傷人事件，由于及時采取有效的防控措施，經犬傷或畜傷暴露后處理的所有人員均未發(fā)生人間狂犬病。

2013年11月，祥云縣云南驛鎮(zhèn)小橋村發(fā)生犬間狂犬病疫情，由于病犬傷人后沒有按《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范》處置，造成1例人間狂犬病病例死亡，祥云縣的這起疫情為大理州首起人間狂犬病疫情[6]；2014年7月14日南澗縣公郎鎮(zhèn)板橋村委會官家樂小板橋何某某在田埂割草，被一只來歷不明的流浪狗主動攻擊咬傷左小腿外側并出血，犬傷后何某某到公郎鎮(zhèn)劉河診所進行傷口處理，醫(yī)生要求接種狂犬疫苗，但患者嫌貴并不同意接種后自行回家，2014年9月6日發(fā)生狂犬病，2014年9月12日死亡，南澗縣的這起人間狂犬病疫情為大理州第2起人間狂犬病疫情[7]；本文報道的這起人間狂犬病為為大理州第3起人間狂犬病疫情，賓川縣首起人間狂犬病疫情。

二、感染來源分析

患者除以上3次犬傷暴露史外，無其它動物傷史；也無其它外出史?？袢摲谝话銥?～8周，長者可達1年以上，平均約66.9 d，多數病例的潛伏期集中于30～90 d[8]，前2次犬傷暴露時間距患者發(fā)病時間間隔超過90天，按潛伏期推斷由前2次暴露引起的可能性較?。荒壳捌毡楣J傷人犬只如果10天內不死亡，該犬只感染狂犬病的可能性很小，前2次犬只傷人，從傷及死者至死者發(fā)病時間間隔分別為1年多、189天，傷及死者的犬只從還健在，表明由前2次暴露引起的可能性較?。?016年4月7日采集前2次傷人犬的腦組織送云南省地方病防治所進行狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測及狂犬病病毒核酸檢測，結果均陰性，進一步證明前2次暴露并沒有引患者感染狂犬病。第3次犬傷暴露時間2016年2月13日與患者發(fā)病時間2016年4月3日時間間隔為49天，在多數狂犬病例潛伏期集中時間(30～90 d)內，雖然造成第3次暴露的犬只已被宰殺、食用，無法進行犬腦組織狂犬病毒檢測，但根據犬傷暴露距發(fā)病時間間隔、犬只種類、暴露后處理等因素綜合分析，患者于2016年2月13日第三次暴露感染狂犬病的可能性最大。

三、應加強預防狂犬病健康教育工作

狂犬病是人類病死率最高的傳染病，到目前為止仍未找到有效治療方法，對癥治療也只能減輕患者死前痛苦以及延緩死亡時間。然而，作為最能體現“預防為主”衛(wèi)生工作方針的狂犬病，暴露后只要按照《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范》處置(局部傷口處理、疫苗免疫和狂犬病免疫球蛋白的應用等)，幾乎可以避免發(fā)病。因此，狂犬病防治知識的健康教育工作是非常重要的。大理州已發(fā)生的3例人間狂犬病均是由于患者沒有引起足夠重視，缺乏基本的狂犬病預防意識。因此，進一步加強狂犬病防治知識的健康教育工作，提高醫(yī)務人員和群眾對犬傷后及時處置重要性的認識，絕不能有疏忽大意和心存僥幸心理。

世界衛(wèi)生組織(WHO)曾提出在2020年前實現全球基本消滅狂犬病的目標。由于若干非洲最不發(fā)達國家和中國狂犬病消除工作滯后，WHO修定了實現全球基本消滅狂犬病的目標期限，即到2030年實現人類狂犬病零死亡。我國計劃在2025年在全國范圍消除人間狂犬病。由于犬類仍然是當前我國人類狂犬病的主要傳染源[9～11]，控制犬間狂犬病疫情對消除人間狂犬病具有十分重要的意義，因此，進一步做好犬狂犬病疫情監(jiān)測和控制仍然是當前面臨的重要任務，其具體措施涉及犬只管理、免疫、消滅無主的流浪犬等，必須由政府主導、多部門合作、全社會共同參與。要協(xié)調衛(wèi)生、農牧、公安、媒體、社區(qū)組織(單位、學校、街道居委會、物業(yè)管委會、村民委員會和養(yǎng)犬協(xié)會等)等多方力量和資源，不斷加強狂犬病的預防控制工作，力爭在2025年如期實現消除狂犬病的目標。

志謝：組織、參加或協(xié)助調查處置此次狂犬病疫情的單位還有云南省地方病防治所、大理州人民醫(yī)院、大理州第二人民醫(yī)院(大理州精神病醫(yī)院)、賓川縣政府、賓川縣衛(wèi)生計生局、賓川縣公安局、金牛鎮(zhèn)政府。云南省地方病防治所楊衛(wèi)紅提供了詳細實驗室資料，在此一并表示謝意！