呂曉蘭 王文吉 蔡建芳 王鐵英 全秀平

【摘 要】目的：探討以促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）為主的治療不孕癥合并子宮內(nèi)膜異常增生的臨床效果。方法：回顧性分析2014年1月至2017年12月泰州婦產(chǎn)醫(yī)院收治的10例不孕癥合并子宮內(nèi)膜異常增生的臨床資料。結(jié)果：治療3個(gè)周期后復(fù)查子宮內(nèi)膜病理已完全逆轉(zhuǎn)6例（60%），5個(gè)周期后完全逆轉(zhuǎn)1例（10%），6個(gè)周期后完全逆轉(zhuǎn)3例（30%），即3～6個(gè)周期后內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率達(dá)100%。經(jīng)處理后足月妊娠分娩6例（60%），1例分娩2年后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10%。結(jié)論：對(duì)有強(qiáng)烈生育意愿的不孕癥合并子宮內(nèi)膜異常增生者，經(jīng)積極的綜合藥物治療處理，可取得良好的結(jié)局，是一個(gè)較好的選項(xiàng)。

【關(guān)鍵詞】不孕癥;子宮內(nèi)膜異常增生;促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑;妊娠

文章編號(hào)：WHR2019052210

近年來女性不孕癥的發(fā)病率呈上升的趨勢(shì)，我國發(fā)病率達(dá)7%～10%[1]，其病因是多方面的，子宮內(nèi)膜增生癥占子宮內(nèi)膜因素不孕癥的10%[2]。本文作者回顧性分析了2014年1月至2017年12月泰州婦產(chǎn)醫(yī)院收治的以促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療為主的10例不孕癥合并子宮內(nèi)膜異常增生的患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2017年12月本院收治的不孕癥且內(nèi)膜活檢提示子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴或不伴不典型增生10例。年齡22～43歲;患有多囊卵巢綜合征（PCOS）8例;體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23～33kg/m2;術(shù)前多次早卵泡期B超示內(nèi)膜厚度8～17mm;鏡下見息肉樣增生6例、內(nèi)膜凹凸不平4例、宮底中央2cm大小的贅生物1例;所有患者均行腹腔鏡探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥4例，疑似子宮腺肌癥3例;所有患者的配偶精液檢查正常，且均無GnRH-a的使用禁忌證，自愿選擇保留生育功能，并簽署知情同意書;病例入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：1）有強(qiáng)烈要求保留生育能力的愿望;2）年齡<45歲;3）無藥物或妊娠禁忌證;4）有良好的依從性;5）有及時(shí)隨訪并進(jìn)行定期病理檢查的條件。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）子宮內(nèi)膜單純性增生;2）子宮內(nèi)膜癌。

1.2 方法

術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)檢查均無手術(shù)禁忌證，內(nèi)膜病理提示：復(fù)雜性增生4例、復(fù)雜性伴不典型增生6例;均自愿選擇藥物保守治療：以GnRH-a為主要治療3～6個(gè)周期;并根據(jù)患者有無胰島素抵抗、BMI等給予二甲雙胍1000～1500mg/d，連續(xù)服用至妊娠停藥;同時(shí)指導(dǎo)低脂飲食、有氧運(yùn)動(dòng)等生活方式。治療中超聲密切監(jiān)測子宮內(nèi)膜，3個(gè)周期后再予以宮腔鏡下活檢，如內(nèi)膜未完全逆轉(zhuǎn)，再予以2～3個(gè)周期的GnRH-a治療，待內(nèi)膜恢復(fù)正常，月經(jīng)復(fù)潮后予以促排卵處理：月經(jīng)周期的第3～5d口服克羅米芬100mg×5d，周期的第12d開始監(jiān)測卵泡情況，酌情加用尿促腺素，直至卵泡成熟，指導(dǎo)同房。

2 結(jié)果

3個(gè)周期后復(fù)查子宮內(nèi)膜病理已完全逆轉(zhuǎn)6例，5個(gè)周期后完全逆轉(zhuǎn)1例，6個(gè)周期后完全逆轉(zhuǎn)3例，即治療3～6個(gè)周期后內(nèi)膜逆轉(zhuǎn)率達(dá)100%。經(jīng)處理后有6例已懷孕至足月分娩，成功率為60%，未孕的4例患者均行6個(gè)周期的促排卵處理但未能成功，后有3例往外院行體外受精-胚胎移植（IVF-ET），1例仍在本院行促排卵中。

足月分娩的6例中復(fù)雜性增生3例、復(fù)雜性伴不典型增生3例，且其中1例子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生患者經(jīng)過治療后妊娠并于2015年5月足月分娩（住院號(hào)201505141），2017年超聲隨訪提示子宮內(nèi)膜異常增厚，活檢病理提示復(fù)雜性增生，復(fù)發(fā)率為10%;4例未孕的患者中復(fù)雜性增生1例、復(fù)雜性不典型增生3例。

3 討論

正常胚胎著床的基礎(chǔ)是有合適的子宮內(nèi)膜，即良好的子宮內(nèi)膜容受性[4];姚元慶等[5]報(bào)道IVF-ET的成功包括兩大因素，胚胎、子宮內(nèi)膜及兩者間的容受性，其中子宮內(nèi)膜增生性病變是胚胎著床失敗的因素之一;子宮內(nèi)膜增生癥是雌激素依賴性疾病，不孕癥中內(nèi)膜增生癥多發(fā)生于內(nèi)異癥及排卵障礙患者[6];由于長期排卵障礙，子宮內(nèi)膜受雌激素單一的刺激，缺少孕激素的作用，易發(fā)生子宮內(nèi)膜過度或異常增生，其中復(fù)雜性增生伴或不伴不典型增生對(duì)生育影響較大，使生育率下降。2014年6月于桂清報(bào)道子宮內(nèi)膜增生性不孕癥中復(fù)雜性增生占14.6%，不典型增生占10%[7]，因此需要積極處理過度異常增生的內(nèi)膜。這類有生育要求的患者無論是否達(dá)到不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，都需要積極處理，促其早日完成生育[8]。

目前保守治療子宮內(nèi)膜增生癥的方法較多，通常治療6個(gè)月后增生內(nèi)膜多數(shù)能轉(zhuǎn)變?yōu)檎＃珜で笠环N副作用小，使用方便，患者舒適性及依從性好，提高同時(shí)合并內(nèi)異癥患者的妊娠效果，有待于筆者進(jìn)一步臨床研究和探索。子宮內(nèi)膜不典型增生的保守治療以高效孕激素為主，但服藥時(shí)間長、有一定的肝腎功能副損害及血栓性疾病的風(fēng)險(xiǎn)，患者的依從耐受性差;宮內(nèi)放置曼月樂環(huán)，也是目前治療子宮內(nèi)膜復(fù)雜性及不典型增生的可選的方法，效果優(yōu)于單用孕激素[9]，但其放置6個(gè)月內(nèi)部分人有點(diǎn)滴出血，影響年輕患者的信心;有文獻(xiàn)[10]報(bào)道GnRH-a通過對(duì)下丘腦-垂體-卵巢軸的降調(diào)節(jié)作用，減少卵巢來源的雌激素，使增生的內(nèi)膜發(fā)生萎縮。該藥作為子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)典治療藥物，具有效果好，停藥后短期內(nèi)可恢復(fù)排卵的優(yōu)點(diǎn)。有報(bào)道[11]認(rèn)為長效GnRH-a通過改善宮腔和盆腔內(nèi)環(huán)境，對(duì)內(nèi)異癥及子宮腺肌癥有明顯的抑制作用，從而提高子宮內(nèi)膜的容受性及妊娠率;筆者經(jīng)過GnRH-a處理后有良好的妊娠結(jié)局可能和這種改善有關(guān);對(duì)于肥胖、肝功能異常不能耐受大劑量孕激素的子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生伴或不伴不典型增生的患者，可單獨(dú)或聯(lián)合使用GnRH-a，使用過程中需注意低雌激素癥狀。本研究的患者治療過程中均有輕度低雌激素癥狀，但能耐受，可能和筆者病例中大都只使用了3個(gè)療程有關(guān)。治療中筆者還根據(jù)有無胰島素抵抗同時(shí)使用二甲雙胍治療，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，降低BMI及雄激素，減少了外源性雌激素的來源。本研究中合并有PCOS的8例，同時(shí)予以二甲雙胍，達(dá)到了很好的效果，與蘇椿淋等[12]報(bào)道的：二甲雙胍聯(lián)合其他藥物治療PCOS合并子宮內(nèi)膜不典型增生取得完全逆轉(zhuǎn)的滿意效果相一致;同時(shí)指導(dǎo)患者健康的生活方式，對(duì)糾正PCOS異常代謝有一定作用。筆者對(duì)所有病例均采用促排卵與指導(dǎo)同房相結(jié)合，懷孕率及足月分娩率達(dá)到60%。當(dāng)患者完成生育后筆者仍注重主動(dòng)隨訪、監(jiān)測子宮內(nèi)膜，一旦發(fā)現(xiàn)異常，則及時(shí)作出相應(yīng)的適合的處理，本組病例中即有1例產(chǎn)后2年復(fù)發(fā)子宮內(nèi)膜異常增生。

總之，對(duì)于不孕癥合并子宮內(nèi)膜異常增生者，筆者主張積極處理，對(duì)有強(qiáng)烈生育意愿的患者，選擇綜合藥物治療方法，可以取得良好的結(jié)局。另外由于筆者現(xiàn)有的病例較少，還需要擴(kuò)大樣本量，有待進(jìn)一步總結(jié)和隨訪。

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