王建挺 ，李述捷 ，阮詩瑋 ，丘余良 ，張文杰

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，福建 福州 350122）

血液透析患者尿毒癥皮膚瘙癢（uremic pruritus，UP）的發(fā)病率為50%～90%，UP患者有睡眠困難、焦慮以及自殺傾向［1］。UP的發(fā)病機(jī)制目前還沒有明確，西醫(yī)認(rèn)為可能與免疫功能紊亂、組胺增加、透析器消毒液過敏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等多因素有關(guān)，臨床治療方法包括血液灌流、血液濾過、控制飲食、抗組胺藥、活性炭及肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、麥角溴煙酯、消膽胺、神經(jīng)妥樂平、沙利度胺、外用辣椒辣素等，但是療效欠佳。我們臨床應(yīng)用加味養(yǎng)血潤膚飲治療維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）血虛風(fēng)燥型UP患者32例，療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合楊國亮等編著的《現(xiàn)代皮膚病學(xué)》［2］皮膚瘙癢的診斷標(biāo)準(zhǔn)，指僅有皮膚瘙癢而無原發(fā)皮損的皮膚病，同時(shí)符合慢性腎衰（CKD）5 期 MHD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)皮膚病性病學(xué)》［4］辨為血虛風(fēng)燥型瘙癢癥：遍身瘙癢，夜間較甚，肌膚增厚干燥，或伴神疲無力，顏面白，納差，失眠，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡＞16歲；② 透析齡3個(gè)月～5年，瘙癢癥狀持續(xù)時(shí)間＞3個(gè)月；③ 納入前4周沒有使用過糖皮質(zhì)激素類藥物；④納入前2周沒有使用過抗組胺類藥物；⑤ 患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 并發(fā)嚴(yán)重的肺部或心臟疾病者；② 非尿毒癥MHD并發(fā)皮膚瘙癢者；③ 精神障礙、有酗酒和吸毒史者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ① 治療過程中服用了糖皮質(zhì)激素類藥物或者除氯雷他定外的抗組胺類藥物者；②因嚴(yán)重并發(fā)癥或者不良反應(yīng)需中斷治療者；③因資料不全影響研究結(jié)果者；④治療過程中不配合者。

1.5 一般資料 選擇2016年1月—2017年1月在我院血透中心MHD血虛風(fēng)燥型UP患者70例，應(yīng)用數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組各35例，前者有2例因?yàn)闊o法堅(jiān)持服中藥和1例轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院剔除，后者有1例因?yàn)橛惺人磻?yīng)要求退出和1例因嚴(yán)重心力衰竭剔除。治療組中男19例，女13例；年齡 27～79歲，平均（50.7±16.9）歲；透析齡平均（29.5±4.0）個(gè)月；瘙癢癥病程平均（25±7.6）個(gè)月；單室尿素清除指數(shù)（spKT／V）平均為（1.55±0.21）。對照組中男21例，女12例；年齡29～83歲，平均（52.2±10.8）歲；透析齡平均（31.3±6.9）個(gè)月；瘙癢癥病程平均（26±3.2）個(gè)月；spKT／V 平均（1.57±0.13）。2組性別、年齡、透析齡、病情方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 入組前接受2周的洗脫期，治療時(shí)間為8周。治療措施：① 避免導(dǎo)致疾病惡化的因素；② 注意休息，勿劇烈活動；③ 控制血壓：透前血壓控制在120～150／60～90 mmHg，依據(jù)血壓水平調(diào)整降壓藥物；④控制血糖：控制糖化血紅蛋白＜7%，空腹血糖 5.0～7.2 mmol／L，餐后 2 h血糖 6.5～8.5 mmol／L；⑤ 飲食：每日食入優(yōu)質(zhì)蛋白 1.2 g／kg，磷＜600 mg，鹽＜6 g；⑥ 糾正貧血、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿紊亂，防止并發(fā)癥；⑦ 口服氯雷他定［惠滋養(yǎng)，美吉斯制藥（廈門）有限公司］10 mg，每日1次，睡前口服；⑧ 每周行3次血液透析，使用血液透析機(jī)（德國費(fèi)森尤斯公司，型號：4008B），透析器（日本尼普洛株式會社，型號：SUREFLUX-150G），膜面積為 1.5 m2，血流量為 200～250 mL／min，透析液流量為500 mL／min，使用低分子肝素鈉或肝素鈉抗凝。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上減去氯雷他定加服加味養(yǎng)血潤膚飲。本方是阮詩瑋教授的經(jīng)驗(yàn)方，由養(yǎng)血潤膚飲加地膚子而成，組方：生地黃9 g，熟地黃 15 g，天冬 9 g，麥冬 9 g，桃仁 6 g，紅花 6 g，天花粉 6 g，生黃芪 15 g，當(dāng)歸 12 g，黃芩 10 g，升麻6 g，地膚子15 g。北京康仁堂藥業(yè)有限公司全成分顆粒配方，每天2次，1次1袋，早晚餐后約1 h溫水沖服，療程8周。

2.3 觀察指標(biāo) ① 主要指標(biāo)：改良Duo氏瘙癢評分（Duo’s VAG）、匹茲堡睡眠質(zhì)量評分（PSQI）［5］、視覺模擬評分（VAS）［6］、一般健康相關(guān)生存質(zhì)量評分（SF-36）［7］；② 次要指標(biāo)：血鈣（Ca）、血磷（P）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、β2 微球蛋白（β2-MG）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-31（IL-31）。 主、次要指標(biāo)治療前后評價(jià)和檢測1次。

2.4 安全性觀測 治療前后檢測2組電解質(zhì)、肝功能、血常規(guī)、心電圖。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 治療結(jié)果

3.1 2組各觀察指標(biāo)比較 見表1～表3。

表 1 2 組治療前后 VAS、Duo's VAG、PSQI評分比較（） 分

表 1 2 組治療前后 VAS、Duo's VAG、PSQI評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.01，2） P＜0.05；與對照組比較，3） P＜0.05。

組別治療組對照組n 32 33時(shí)間治療前治療后治療前治療后VAS 8.01±2.25 4.89±2.341）3）7.73±1.53 5.40±2.871）Duo's VAG 31.20±8.90 16.10±2.201）3）28.90±9.20 24.80±7.901）PSQI 14.70±6.10 9.80±4.901）3）14.50±5.30 13.20±4.402）

表2 2組治療前后SF-36評分比較（） 分

表2 2組治療前后SF-36評分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組組別治療組對照組n 32 33 n 32 33時(shí)間治療前治療后治療前治療后時(shí)間治療前治療后治療前治療后生理機(jī)能61.67±29.25 75.67±17.831）2）58.67±26.55 64.33±23.711）精力51.83±22.91 70.67±20.25 50.00±27.13 62.50±20.46生理職能35.83±40.43 70.83±20.431）2）38.33±39.25 62.33±27.021）社會功能62.08±24.14 75.25±13.67 60.42±24.80 70.83±23.20軀體疼痛61.17±22.76 79.43±15.601）2）59.23±30.32 69.30±13.951）情感職能41.11±43.53 68.00±17.831）2）43.78±42.60 54.44±24.261）一般健康狀況45.00±17.96 55.50±10.531）2）46.67±19.13 48.50±16.091）精神健康58.00±20.42 72.27±8.40 61.20±15.66 65.73±13.80

表 3 2 組治療前后 Ca、P、iPTH、β2-MG、CRP、IL-31 比較（）

表 3 2 組治療前后 Ca、P、iPTH、β2-MG、CRP、IL-31 比較（）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組n 32 33時(shí)間治療前治療后治療前治療后Ca／（mmol／L）2.15±0.16 2.16±0.72 2.20±0.72 2.19±1.45 P ／（mmol／L）1.87±0.29 1.61±0.461）2）1.85±0.37 1.81±0.34 iPTH／（pg／mL）213.64±89.41 192.98±97.641）2）214.98±97.64 212.70±45.98 β2-MG／（mg／L）2.80±2.40 2.10±1.401）2）2.70±1.20 2.60±1.89 CRP（mg／L）7.90±2.60 6.10±1.401）2）8.00±2.70 7.90±2.401）IL-31／（pg／mL）32.10±11.20 23.70±12.801）2）31.40±9.78 30.12±10.601）

3.2 2組不良反應(yīng)情況 治療組無不良反應(yīng)。對照組1例服藥3 d后因感覺白天嗜睡較明顯退出，停藥1 d后無嗜睡表現(xiàn)。

4 討 論

《外科證治全書》描述了皮膚瘙癢的表現(xiàn)為“遍身瘙癢，并無疥瘡，搔之不止”［8］，中醫(yī)學(xué)根據(jù) UP 癥狀表現(xiàn)將其歸屬于“風(fēng)瘙癢”“風(fēng)癢”等病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為UP主要由內(nèi)因及外因綜合所致，前者主要是氣血不和，后者主要由風(fēng)、熱、濕、毒侵襲。血虛風(fēng)燥型UP多見于MHD患者，病機(jī)多為陰血虧虛、化燥生風(fēng)。加味養(yǎng)血潤膚飲以生、熟地黃為君藥，兩者并用，有增強(qiáng)填精生血、養(yǎng)血潤膚的作用；麥冬、天冬、天花粉為臣藥，可助生地黃養(yǎng)陰潤燥，配黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血而固虛損之源；佐以桃仁、紅花活血通絡(luò)，又伍升麻、黃芩、地膚子解皮膚所蘊(yùn)濕熱邪毒而止癢。故全方養(yǎng)精血與生津液同用，祛風(fēng)解毒與活血通絡(luò)并舉，共奏養(yǎng)血活血潤燥、祛風(fēng)解毒止癢之功。

UP是臨床治療的難點(diǎn)，治療組治療前后VAS和Duo’s VAG評分改善情況優(yōu)于對照組，說明加味養(yǎng)血潤膚飲可較好地改善MHD血虛風(fēng)燥型UP患者的瘙癢。研究提示加味養(yǎng)血潤膚飲可能通過降低iPTH和P而緩解瘙癢癥狀。MHD患者存在著微炎癥狀態(tài)，UP患者與無瘙癢患者相比存在高CRP水平狀態(tài)［9］。本文研究結(jié)果顯示加味養(yǎng)血潤膚飲可有效地減輕機(jī)體微炎癥狀態(tài)，經(jīng)治療后CRP水平下降，瘙癢癥狀緩解。另外，加味養(yǎng)血潤膚飲也能降低IL-31和β2-MG，具體機(jī)制尚不明確。本研究顯示治療組治療前后睡眠改善優(yōu)于對照組，這考慮與加味養(yǎng)血潤膚飲可較好地改善MHD血虛風(fēng)燥型UP患者瘙癢癥狀有關(guān)。SF-36在國際上被廣泛使用，能全面地反映透析患者生存質(zhì)量，研究結(jié)果說明加味養(yǎng)血潤膚飲可改善MHD血虛風(fēng)燥型UP患者的生存質(zhì)量。

總之，加味養(yǎng)血潤膚飲治療MHD血虛風(fēng)燥型UP患者在改善瘙癢癥狀、睡眠及提高生活質(zhì)量方面有較好療效，并且安全性高，是一個(gè)值得臨床推廣應(yīng)用的有效方劑。