張維波，黃澤輝，林震群

（福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬漳州市中醫(yī)院，福建 漳州 363000）

膽囊切除術(shù)后綜合征（postchole cystectomy syndrome，PCS）是指膽囊手術(shù)切除后患者原有的癥狀沒有消失或又有新的癥狀發(fā)生的臨床癥候群，包括上腹部脹痛、噯氣反酸、惡心或伴嘔吐、腸鳴腹瀉、食欲減退等［1］。有研究表明PCS患者的臨床癥狀與幽門螺桿菌（Hp）感染存在一定的相關(guān)［2-3］。近年來，筆者采用半夏瀉心湯加減聯(lián)合四聯(lián)療法治療PCS 40例，取得一定的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中醫(yī)消化病學(xué)》［4］：① 因膽石癥、膽囊炎、膽囊息肉等而行膽囊切除術(shù)者；② 術(shù)后時(shí)間≥3個(gè)月；③ 術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的中上腹或右上腹痛、惡心嘔吐、噯氣反酸、腸鳴腹瀉、食欲不振等癥狀。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《胃脘痛中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》［5］辨為寒熱錯(cuò)雜證。主癥：① 胃脘脹滿疼痛，遇冷加重；② 口干或口苦。次癥：① 納呆；② 嘈雜；③ 惡心或嘔吐；④ 腸鳴;⑤ 便溏。舌脈：舌淡苔黃，脈弦細(xì)滑。證型確定：具備主癥2項(xiàng)加次癥1項(xiàng)或主癥第1項(xiàng)加次癥2項(xiàng)及相應(yīng)舌脈者可診斷為本證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～75歲；② 平日無飲酒嗜好；③ 停用質(zhì)子泵抑制劑2周以上，停用抗生素、鉍劑及抗菌作用中藥 4周以上；④ 簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 彩超及上腹部CT發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石或膽管狹窄、殘余膽囊等膽道因素及消化系統(tǒng)腫瘤及消化性潰瘍者；② 妊娠期或哺乳期婦女；③合并心、肺、腎等主要臟器或內(nèi)分泌、神經(jīng)、血液等系統(tǒng)器質(zhì)性疾病及精神病患者；④ 已知對(duì)本研究使用藥物或其成分過敏者。

1.5 一般資料 選取2017年1月—2019年7月在我院脾胃病科門診求診的寒熱錯(cuò)雜型PCS患者80例，按數(shù)字表法隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組各40例。對(duì)照組男21例，女19例；年齡 25～75歲，平均（42.63±6.41）歲；病程 6～36 個(gè)月，平均（16.57±4.36）個(gè)月。觀察組男18例，女22例；年齡26～70歲，平均（45.60±8.43）歲；病程 6～48個(gè)月，平均（17.40±6.36）個(gè)月。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究項(xiàng)目通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批備案。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 參照文獻(xiàn)［6］，采用四聯(lián)療法治療：雷貝拉唑片（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)：161205、171013） 20 mg，2 次／d，餐前服；膠體果膠鉍膠囊（河南省迪康醫(yī)藥有限責(zé)任公司，批號(hào)：161012、171103） 150 mg，4 次／d，三餐前及睡前服；替硝唑片（湖南迪諾制藥股份有限公司，批號(hào)：161112、181103）1.0 g，2次／d，餐前服；克拉霉素片（上海雅培制藥有限公司，批號(hào)：161024、181012） 0.5 g，2 次／d，餐前服。療程2周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上配合半夏瀉心湯口服，組方：半夏 10 g，干姜 6 g，黃連 6 g，黃芩10 g，黨參 20 g，大棗 10 g，甘草 6 g。 隨癥加減：腹脹明顯加木香10 g，砂仁6 g；有黃疸加郁金10 g，金錢草30 g；納呆加神曲10 g，麥谷芽各30 g；夜寐差加夜交藤30 g，珍珠母 30 g。每日1劑，水煎1次去渣取汁400～500 mL，分早晚2次服用。療程2周。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床癥狀評(píng)分 參照胃腸道癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（GSRS）［7］對(duì) 2 組治療前后上腹脹痛、噯氣反酸、惡心嘔吐及腸鳴腹瀉等常見癥狀進(jìn)行評(píng)分。① 程度評(píng)分。0：無癥狀；1分：輕度，提示后方覺有癥狀；2分：中度，雖有癥狀但能正?；顒?dòng)；3分：重度，有癥狀并影響正?；顒?dòng)。② 頻率評(píng)分。0分：無；1分：偶爾，1%～24%時(shí)間有癥狀；2分：經(jīng)常，25%～50%時(shí)間有癥狀；3分：持續(xù)，＞50%時(shí)間有癥狀。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［8］，痊愈：臨床癥狀完全消失，療效指數(shù)≥90%；顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，70%≤療效指數(shù)＜90%；有效：臨床癥狀改善，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：臨床癥狀無任何好轉(zhuǎn)，甚至加重，療效指數(shù)＜30%。

總有效率＝［（痊愈＋顯效＋有效）例數(shù)／總例數(shù)］×100%

療效指數(shù)＝［治療后證候積分-治療前證候積分／治療前證候積分］×100%

3.3 不良反應(yīng)情況 觀察2組治療期間發(fā)生和用藥相關(guān)的癥狀，2組治療前后檢查血、尿常規(guī)以及肝、腎功能指標(biāo)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料屬正態(tài)分布的以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)。

5 治療結(jié)果

5.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較

5.2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（） 分

表2 2組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05。

組別觀察組惡心嘔吐2.31±0.45 0.96±0.181）2）2.26±0.40 1.14±0.221）n 50對(duì)照組50時(shí)間治療前治療后治療前治療后上腹脹痛2.64±0.49 1.23±0.281）2）2.62±0.46 1.93±0.311）噯氣反酸1.90±0.36 0.72±0.221）2）1.85±0.34 1.05±0.281）腸鳴腹瀉2.50±0.44 1.16±0.281）2）2.43±0.40 1.87±0.361）

5.3 不良反應(yīng)情況 治療期間2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，血、尿常規(guī)以及肝、腎功能未見異常。

6 討 論

隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的膽石癥或膽囊息肉患者選擇膽囊切除術(shù)，因此PCS患者日益增加。郝曉尊等［9］提出Hp感染可能是PCS患者誘發(fā)上消化道癥狀的重要因素。本研究結(jié)果顯示：PCS患者采用四聯(lián)療法治療，2周后消化道癥狀明顯改善，從而推測(cè)Hp感染可能是PCS產(chǎn)生的重要原因之一。但是PCS的病因復(fù)雜多樣，病因包括膽總管結(jié)石、殘余膽囊等膽道原因及消化性潰瘍、慢性胃炎等胃腸道功能性或動(dòng)力性疾病，單純西醫(yī)治療臨床效果并不盡如人意，采用中西醫(yī)結(jié)合治療有望取得較好的臨床效果［10］。

PCS根據(jù)其臨床癥狀多屬于中醫(yī)胃脘痛、脅痛、痞證范疇，患者臨床多表現(xiàn)為上腹部脹痛、惡心或伴嘔吐、噯氣反酸、腸鳴腹瀉。本研究結(jié)果顯示：半夏瀉心湯加減聯(lián)合四聯(lián)療法治療PCS總有效率高于單純四聯(lián)療法，同時(shí)能夠更好改善患者的臨床癥狀。半夏瀉心湯中以半夏為君，燥濕健脾，和胃降逆，止嘔消痞；干姜為臣藥，溫中散寒；黃芩、黃連苦寒降瀉，清熱和胃；黨參、大棗為佐藥，和胃健脾；甘草更有調(diào)和諸藥之效。諸藥相合，寒溫并調(diào)，辛開苦降，攻補(bǔ)兼施，和胃消痞。有報(bào)道指出PCS患者存在血漿胃腸激素分泌異常，并與臨床癥狀相關(guān)［11］?，F(xiàn)代研究證實(shí)半夏瀉心湯可以提高血漿胃動(dòng)素分泌，有效調(diào)節(jié)血管活性腸肽、P物質(zhì)、生長(zhǎng)抑素、胃動(dòng)素等胃腸激素的水平，改善胃排空和調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力［12］；研究還發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯除了能直接抑制 Hp外，還通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的活性，抑制腫瘤壞死因子、白介素-8等炎性因子的表達(dá)［13-14］。

綜上所述，半夏瀉心湯加減聯(lián)合四聯(lián)療法治療寒熱錯(cuò)雜型PCS，臨床療效顯著，其療效推測(cè)可能與其有效抑制Hp及調(diào)節(jié)胃腸激素分泌有關(guān)。其中具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。