楊紅梅，張 瑩，徐艷鴿

（盧氏縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，河南 盧氏 472200）

腦卒中后抑郁癥（Post-strokedepression，PSD）為腦卒中并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為情緒低落、語(yǔ)言減少、失眠夢(mèng)多、身體不適、能力下降、悲觀無(wú)價(jià)值感等，影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殘、自殺行為。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者PSD發(fā)生率達(dá)40%～50%[1]。帕羅西汀為苯基哌啶衍生物，可選擇性抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)，延長(zhǎng)5-羥色胺作用時(shí)間，產(chǎn)生抗抑郁作用。高頻重復(fù)經(jīng)顱刺激（rTMS）是一種物理療法，具有無(wú)創(chuàng)性，可調(diào)節(jié)情緒、認(rèn)知功能、執(zhí)行功能，受到臨床廣泛關(guān)注。本研究以我院PSD患者為對(duì)研究對(duì)象，予以高頻rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療，觀察其臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 選取2016年11月～2019年3月98例PSD患者，按照治療方法分組，各49例。觀察組男28例，女21例；年齡43～74歲，平均（58.42±7.16） 歲；卒中病程2～8月，平均（5.11±1.14） 月；HAMD評(píng)分17～26分，平均（21.47±1.56） 分。對(duì)照組男29例，女20例；年齡44～73歲，平均（58.72±6.94） 歲；卒中病程2～9月，平均（5.53±1.42） 月；HAMD評(píng)分18～27分，平均（22.25±1.49） 分。2組基線資料（性別、卒中病程、年齡、HAMD評(píng)分）均衡可比（P＞0.05）。

二、入選標(biāo)準(zhǔn) 1.納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診為卒中；符合PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)；漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥17分；患者家屬簽署知情同意書(shū)。2.排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；癡呆；失語(yǔ)、失用；其他腦器質(zhì)性疾病；精神異常；帕羅西汀使用禁忌；體內(nèi)存在金屬性植入物。

三、方法 2組均予以常規(guī)腦保護(hù)劑、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等治療。

1.對(duì)照組 予以帕羅西汀治療，早餐口服帕羅西汀20mg/次，1次/d。

2.觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以高頻rTMS治療，選擇CCY-1型刺激儀，取平臥位，頭部不動(dòng)，線圈直徑125mm，中心位置位于前額葉背外側(cè)皮質(zhì)，與頭皮相切。刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)，頻率10Hz，運(yùn)動(dòng)閾值的90%，每次刺激4s，間隔20s，持續(xù)刺激20m in，每周5次。2組均治療8周。

四、療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]HAMD評(píng)分減分率=（治療前HAMD評(píng)分-治療后HAMD評(píng)分） /治療前HAMD評(píng)分×100%。基本痊愈：情緒低落、失眠夢(mèng)多等表現(xiàn)基本消失，HAMD評(píng)分減分率＞75%；顯效：情緒低落、失眠夢(mèng)多等表現(xiàn)明顯減輕，HAMD評(píng)分減分率51%～75%；好轉(zhuǎn)：情緒低落、失眠夢(mèng)多等表現(xiàn)有所改善，HAMD評(píng)分減分率25%～50%；無(wú)效：情緒低落、失眠夢(mèng)多等表現(xiàn)未改善，HAMD評(píng)分減分率＜25%?？傆行?（臨床治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

五、觀察指標(biāo) 1.對(duì)比2組臨床療效。2.采用HAMD評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（SDS） 評(píng)分評(píng)估對(duì)比2組治療前后抑郁程度，HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分越高，抑郁越嚴(yán)重。3.采用睡眠障礙量表（SDRS） 評(píng)分、腦卒中專用生活質(zhì)量評(píng)定量表（SS-QOL）評(píng)分評(píng)估對(duì)比2組治療前后睡眠障礙程度、日常生活質(zhì)量[3]，SDRS評(píng)分總分40分，評(píng)分越高，睡眠障礙越嚴(yán)重；SS-QOL評(píng)分總分245分，評(píng)分越低，生活質(zhì)量越差。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s)表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果 一、臨床療效 觀察組治療總有效率95.92%較對(duì)照組79.59%高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分 治療前2組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8周后觀察組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、SDRS評(píng)分、SS-QOL評(píng)分 治療前2組SDRS評(píng)分、SS-QOL評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療8周后觀察組SDRS評(píng)分較對(duì)照組低，SS-QOL評(píng)分較對(duì)照組高（P＜0.05），見(jiàn)表3。

討 論 卒中后患者大腦可能存在神經(jīng)生物學(xué)改變，損害情緒中樞、情緒傳導(dǎo)通路，大腦內(nèi)生化遞質(zhì)尤其是去甲腎上腺素、5-羥色胺紊亂，引起PSD[4]。PSD會(huì)影響患者神經(jīng)功能，造成患者持久心境低落，增加其精神痛苦，并伴有焦慮、睡眠障礙等，降低患者生活質(zhì)量。因此，需盡早對(duì)PSD患者進(jìn)行抗抑郁治療，緩解病情，避免患者產(chǎn)生自殺行為。

表1 2組臨床療效對(duì)比[n（%）]

表2 2組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表2 2組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

?組別 例數(shù) HAMD評(píng)分 SDS評(píng)分治療前 治療8周后 治療前 治療8周后觀察組 49 21.74±1.56 12.89±1.14 62.37±3.59 43.50±2.85對(duì)照組 49 22.25±1.79 15.33±1.37 61.84±3.36 47.89±3.11 t P 1.504 0.136 9.583＜0.001 0.755 0.452 7.285＜0.001

表3 2組SDRS評(píng)分、SS-QOL評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表3 2組SDRS評(píng)分、SS-QOL評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 例數(shù) SDRS評(píng)分 SS-QOL評(píng)分治療前 治療8周后 治療前 治療8周后觀察組 49 26.34±2.15 8.79±1.54 146.31±11.75 192.36±28.74對(duì)照組 49 25.83±2.04 10.67±1.80 145.76±12.38 180.57±23.25 t P 1.205 0.231 5.555＜0.001 0.226 0.822 2.233 0.028

帕羅西汀是一線抗抑郁藥，能選擇性抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體，阻止突觸前膜再次攝取5-羥色胺，增加突觸間隙5-羥色胺濃度，延長(zhǎng)并增強(qiáng)5-羥色胺作用，形成抗抑郁作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，帕羅西汀可引起抑郁模型大鼠海馬區(qū)及前額葉皮質(zhì)環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白水平升高，發(fā)揮抗抑郁作用[5]。帕羅西汀對(duì)其他遞質(zhì)影響較輕，毒副作用小，口服可完全吸收，生物利用度高，有首關(guān)效應(yīng)。但帕羅西汀對(duì)抑郁患者焦慮、認(rèn)知障礙改善較慢。TMS刺激儀可產(chǎn)生局部磁場(chǎng)，在皮質(zhì)表層形成繼發(fā)性電流，影響神經(jīng)細(xì)胞功能。rTMS通過(guò)重復(fù)刺激某特定皮質(zhì)部位，刺激局部與情緒有關(guān)的皮層功能，重建皮質(zhì)功能，且在刺激停止后，其生物學(xué)效應(yīng)仍可持續(xù)發(fā)揮作用，對(duì)重塑大腦皮質(zhì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能具有重要作用。研究表明，rTMS治療抑郁，與調(diào)整大腦皮質(zhì)興奮性，提高大腦5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)水平，促進(jìn)腦代謝有關(guān)[6]。高頻rTMS可聚焦磁場(chǎng)變化，影響大腦情緒中樞，興奮神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)腦組織代謝，改變患者精神活動(dòng)，刺激左側(cè)前額葉背外側(cè)，調(diào)節(jié)認(rèn)知與情感相關(guān)區(qū)域聯(lián)結(jié)，改善認(rèn)知功能，調(diào)整情緒，產(chǎn)生抗抑郁效果。多項(xiàng)研究顯示，高頻rTMS治療PSD，對(duì)病情緩解及日常生活能力改善的作用比低頻rTMS更顯著[7，8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率95.92%高于對(duì)照組79.59%（P＜0.05），提示高頻rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療PSD患者，可提高治療效果。本研究還顯示，治療8周后觀察組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、SDRS評(píng)分低于對(duì)照組，SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明高頻rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療PSD患者，能減輕患者抑郁癥狀，緩解睡眠障礙，改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述，高頻rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療PSD患者，療效顯著，能減輕患者抑郁癥狀，緩解睡眠障礙，改善患者生活質(zhì)量。