楊紅梅,張 瑩,徐艷鴿
(盧氏縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū),河南 盧氏 472200)
腦卒中后抑郁癥(Post-strokedepression,PSD)為腦卒中并發(fā)癥之一,主要表現(xiàn)為情緒低落、語(yǔ)言減少、失眠夢(mèng)多、身體不適、能力下降、悲觀無(wú)價(jià)值感等,影響患者生活質(zhì)量,嚴(yán)重者可出現(xiàn)自殘、自殺行為。據(jù)統(tǒng)計(jì),腦卒中患者PSD發(fā)生率達(dá)40%~50%[1]。帕羅西汀為苯基哌啶衍生物,可選擇性抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn),延長(zhǎng)5-羥色胺作用時(shí)間,產(chǎn)生抗抑郁作用。高頻重復(fù)經(jīng)顱刺激(rTMS)是一種物理療法,具有無(wú)創(chuàng)性,可調(diào)節(jié)情緒、認(rèn)知功能、執(zhí)行功能,受到臨床廣泛關(guān)注。本研究以我院PSD患者為對(duì)研究對(duì)象,予以高頻rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療,觀察其臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。
資料與方法 一、一般資料 選取2016年11月~2019年3月98例PSD患者,按照治療方法分組,各49例。觀察組男28例,女21例;年齡43~74歲,平均(58.42±7.16) 歲;卒中病程2~8月,平均(5.11±1.14) 月;HAMD評(píng)分17~26分,平均(21.47±1.56) 分。對(duì)照組男29例,女20例;年齡44~73歲,平均(58.72±6.94) 歲;卒中病程2~9月,平均(5.53±1.42) 月;HAMD評(píng)分18~27分,平均(22.25±1.49) 分。2組基線資料(性別、卒中病程、年齡、HAMD評(píng)分)均衡可比(P>0.05)。
二、入選標(biāo)準(zhǔn) 1.納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診為卒中;符合PSD診斷標(biāo)準(zhǔn);漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥17分;患者家屬簽署知情同意書(shū)。2.排除標(biāo)準(zhǔn):意識(shí)障礙;癡呆;失語(yǔ)、失用;其他腦器質(zhì)性疾病;精神異常;帕羅西汀使用禁忌;體內(nèi)存在金屬性植入物。
三、方法 2組均予以常規(guī)腦保護(hù)劑、脫水劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等治療。
1.對(duì)照組 予以帕羅西汀治療,早餐口服帕羅西汀20mg/次,1次/d。
2.觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以高頻rTMS治療,選擇CCY-1型刺激儀,取平臥位,頭部不動(dòng),線圈直徑125mm,中心位置位于前額葉背外側(cè)皮質(zhì),與頭皮相切。刺激左側(cè)前額葉背外側(cè),頻率10Hz,運(yùn)動(dòng)閾值的90%,每次刺激4s,間隔20s,持續(xù)刺激20m in,每周5次。2組均治療8周。
四、療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]HAMD評(píng)分減分率=(治療前HAMD評(píng)分-治療后HAMD評(píng)分) /治療前HAMD評(píng)分×100%。基本痊愈:情緒低落、失眠夢(mèng)多等表現(xiàn)基本消失,HAMD評(píng)分減分率>75%;顯效:情緒低落、失眠夢(mèng)多等表現(xiàn)明顯減輕,HAMD評(píng)分減分率51%~75%;好轉(zhuǎn):情緒低落、失眠夢(mèng)多等表現(xiàn)有所改善,HAMD評(píng)分減分率25%~50%;無(wú)效:情緒低落、失眠夢(mèng)多等表現(xiàn)未改善,HAMD評(píng)分減分率<25%??傆行?(臨床治愈+顯效+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。
五、觀察指標(biāo) 1.對(duì)比2組臨床療效。2.采用HAMD評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(SDS) 評(píng)分評(píng)估對(duì)比2組治療前后抑郁程度,HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分越高,抑郁越嚴(yán)重。3.采用睡眠障礙量表(SDRS) 評(píng)分、腦卒中專用生活質(zhì)量評(píng)定量表(SS-QOL)評(píng)分評(píng)估對(duì)比2組治療前后睡眠障礙程度、日常生活質(zhì)量[3],SDRS評(píng)分總分40分,評(píng)分越高,睡眠障礙越嚴(yán)重;SS-QOL評(píng)分總分245分,評(píng)分越低,生活質(zhì)量越差。
六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 SPSS 22.0分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料用(±s)表示,t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用n(%)表示,χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
結(jié) 果 一、臨床療效 觀察組治療總有效率95.92%較對(duì)照組79.59%高(P<0.05),見(jiàn)表1。
二、HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分 治療前2組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療8周后觀察組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05),見(jiàn)表2。
三、SDRS評(píng)分、SS-QOL評(píng)分 治療前2組SDRS評(píng)分、SS-QOL評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療8周后觀察組SDRS評(píng)分較對(duì)照組低,SS-QOL評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05),見(jiàn)表3。
討 論 卒中后患者大腦可能存在神經(jīng)生物學(xué)改變,損害情緒中樞、情緒傳導(dǎo)通路,大腦內(nèi)生化遞質(zhì)尤其是去甲腎上腺素、5-羥色胺紊亂,引起PSD[4]。PSD會(huì)影響患者神經(jīng)功能,造成患者持久心境低落,增加其精神痛苦,并伴有焦慮、睡眠障礙等,降低患者生活質(zhì)量。因此,需盡早對(duì)PSD患者進(jìn)行抗抑郁治療,緩解病情,避免患者產(chǎn)生自殺行為。
表1 2組臨床療效對(duì)比[n(%)]
表2 2組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分對(duì)比(±s,分)
表2 2組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分對(duì)比(±s,分)
?組別 例數(shù) HAMD評(píng)分 SDS評(píng)分治療前 治療8周后 治療前 治療8周后觀察組 49 21.74±1.56 12.89±1.14 62.37±3.59 43.50±2.85對(duì)照組 49 22.25±1.79 15.33±1.37 61.84±3.36 47.89±3.11 t P 1.504 0.136 9.583<0.001 0.755 0.452 7.285<0.001
表3 2組SDRS評(píng)分、SS-QOL評(píng)分對(duì)比(±s,分)
表3 2組SDRS評(píng)分、SS-QOL評(píng)分對(duì)比(±s,分)
組別 例數(shù) SDRS評(píng)分 SS-QOL評(píng)分治療前 治療8周后 治療前 治療8周后觀察組 49 26.34±2.15 8.79±1.54 146.31±11.75 192.36±28.74對(duì)照組 49 25.83±2.04 10.67±1.80 145.76±12.38 180.57±23.25 t P 1.205 0.231 5.555<0.001 0.226 0.822 2.233 0.028
帕羅西汀是一線抗抑郁藥,能選擇性抑制5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體,阻止突觸前膜再次攝取5-羥色胺,增加突觸間隙5-羥色胺濃度,延長(zhǎng)并增強(qiáng)5-羥色胺作用,形成抗抑郁作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),帕羅西汀可引起抑郁模型大鼠海馬區(qū)及前額葉皮質(zhì)環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白水平升高,發(fā)揮抗抑郁作用[5]。帕羅西汀對(duì)其他遞質(zhì)影響較輕,毒副作用小,口服可完全吸收,生物利用度高,有首關(guān)效應(yīng)。但帕羅西汀對(duì)抑郁患者焦慮、認(rèn)知障礙改善較慢。TMS刺激儀可產(chǎn)生局部磁場(chǎng),在皮質(zhì)表層形成繼發(fā)性電流,影響神經(jīng)細(xì)胞功能。rTMS通過(guò)重復(fù)刺激某特定皮質(zhì)部位,刺激局部與情緒有關(guān)的皮層功能,重建皮質(zhì)功能,且在刺激停止后,其生物學(xué)效應(yīng)仍可持續(xù)發(fā)揮作用,對(duì)重塑大腦皮質(zhì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能具有重要作用。研究表明,rTMS治療抑郁,與調(diào)整大腦皮質(zhì)興奮性,提高大腦5-羥色胺、去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)水平,促進(jìn)腦代謝有關(guān)[6]。高頻rTMS可聚焦磁場(chǎng)變化,影響大腦情緒中樞,興奮神經(jīng)細(xì)胞,調(diào)節(jié)腦組織代謝,改變患者精神活動(dòng),刺激左側(cè)前額葉背外側(cè),調(diào)節(jié)認(rèn)知與情感相關(guān)區(qū)域聯(lián)結(jié),改善認(rèn)知功能,調(diào)整情緒,產(chǎn)生抗抑郁效果。多項(xiàng)研究顯示,高頻rTMS治療PSD,對(duì)病情緩解及日常生活能力改善的作用比低頻rTMS更顯著[7,8]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率95.92%高于對(duì)照組79.59%(P<0.05),提示高頻rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療PSD患者,可提高治療效果。本研究還顯示,治療8周后觀察組HAMD評(píng)分、SDS評(píng)分、SDRS評(píng)分低于對(duì)照組,SS-QOL評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),說(shuō)明高頻rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療PSD患者,能減輕患者抑郁癥狀,緩解睡眠障礙,改善患者生活質(zhì)量。
綜上所述,高頻rTMS聯(lián)合帕羅西汀治療PSD患者,療效顯著,能減輕患者抑郁癥狀,緩解睡眠障礙,改善患者生活質(zhì)量。