王碧穎，張德厚

（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

鮑曼不動桿菌具有較強的傳播能力和耐藥性，而廣泛耐藥鮑曼不動桿菌在全世界范圍內(nèi)呈流行趨勢，現(xiàn)已成為我國醫(yī)院引發(fā)重癥肺炎感染的主要致病菌之一[1]。在廣泛耐藥鮑曼不動桿菌引起重癥肺炎的治療中，臨床常選擇頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，但其單藥治療效果并不突出。而替加環(huán)素作為首個應(yīng)用于臨床的甘氨酰四環(huán)素類的新型廣譜抗生素，對廣泛耐藥鮑曼不動桿菌具有非常高的活性[2]。故本研究旨在探討替加環(huán)素治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌引起重癥肺炎的作用，從而為臨床用藥提供依據(jù)。

資料與方法 一、臨床資料 選取2016年6月-2019年6月我院收治的60例廣泛耐藥鮑曼不動桿菌引起重癥肺炎的患者作為研究對象，并按照隨機數(shù)字表法分為觀察組 （n=30） 和對照組（n=30）。觀察組男性16例，女性14例，患者年齡在20～70歲，平均年齡范圍（56.8±7.4） 歲；對照組男性17例，女性13例，患者年齡在20～72歲，平均年齡范圍（57.8±7.8） 歲。2組患者的性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。且本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均對本研究知情。

二、納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1.患者均符合廣泛耐藥鮑曼不動桿菌及中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會擬定的《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[3]中關(guān)于重癥肺炎的診療標(biāo)準(zhǔn)；2.聯(lián)用替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療3d以上以及單用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療3d以上者；3.年齡大于18周歲；4.臨床病例資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1.合并肺結(jié)核、肺部腫瘤等肺部疾病患者；2.伴嚴(yán)重的心臟、腎臟、肝臟等重要臟器疾?。?.伴精神病史或近期服用過精神類藥物者；4.妊娠期及哺乳期婦女；5.不愿參與調(diào)查者。

三、治療方法 對照組應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療：3g注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，配入100m L 0.9%的氯化鈉溶液中，充分稀釋后靜脈滴注，8h/次。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用替加環(huán)素治療[4]：50mg替加環(huán)素，配入250m L氯化鈉溶液中，充分溶解后首次用量為200mg，之后維持在100mg，靜脈滴注，12h/次。2組患者均治療14d。

四、觀察指標(biāo) 1.觀察2組患者治療前后WBC、CRP水平變化；2.觀察2組患者的體溫恢復(fù)正常時間、音消失時間、胸片病變消散時間；3.細(xì)菌學(xué)清除率：依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[5]（2015版） 對2組患者的細(xì)菌學(xué)療效進(jìn)行評定，分為完全清除、部分清除、未清除及再次感染。細(xì)菌學(xué)清除率=（完全清除例數(shù)+部分清除例數(shù)） /總例數(shù)×100%。

五、統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)指標(biāo)、臨床癥狀及體征恢復(fù)時間均采用（±s）表示，比較采取t檢驗；細(xì)菌學(xué)清除率以%表示，采用χ2檢驗分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 一、2組治療前后WBC、CRP的比較 治療后，2組的WBC、CRP水平均低于治療前，且觀察組的WBC、CRP水平均要明顯低于對照組 （P＜0.05），見表1。

二、2組臨床癥狀恢復(fù)時間的比較 治療后，觀察組的體溫恢復(fù)正常時間、音消失時間、胸片病變消散時間均低于對照組，兩組比較差異顯著（P＜0.05），見表2。

三、2組細(xì)菌學(xué)清除率的比較 觀察組中完全清除19例，部分清除10例，未清除1例，再感染0例；對照組中完全清除16例，部分清除8例，未清除5例，再感染1例。觀察組細(xì)菌學(xué)清除率（96.67%） 要明顯高于對照組（80.00%），2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.435，P=0.035）。

表1 2組治療前后WBC、CRP的比較（±s）

表1 2組治療前后WBC、CRP的比較（±s）

組別 時間 WBC（×109/L） CRP（mg/L）對照組 治療前 15.38±7.44 97.68±41.23（n=30） 治療后 13.26±6.35 70.55±38.53 t 1.734 3.846 P 0.043 0.000觀察組 治療前 15.84±7.62 97.58±40.36（n=30） 治療后 9.14±5.72 46.37±33.64 t 5.625 7.797 P 0.000 0.000 t治療后 3.856 3.782 P 治療后 0.000 0.000

表2 2組臨床癥狀恢復(fù)時間的比較（±s，d）

表2 2組臨床癥狀恢復(fù)時間的比較（±s，d）

胸片病變消散時間對照組 30 5.34±1.35 11.03±1.34 17.55±3.68觀察組 30 3.22±1.75 5.63±2.12 12.31±3.52 t 7.674 17.225 8.232 P 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 體溫恢復(fù)正常時間images/BZ_66_1760_1112_1793_1146.png音消失時間

討 論 鮑曼不動桿菌耐藥機制較為復(fù)雜，能通過產(chǎn)生各種質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶（TEM-2，TENT-1，CARB-5等），產(chǎn)生的氨基糖苷純化酶突變基因以及外膜通透性降低等方式引起對喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗菌藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥現(xiàn)象。成為醫(yī)院各重癥醫(yī)學(xué)科感染重癥肺炎患者的主要致病菌之一[4]。碳青霉烯類抗生素曾經(jīng)是治療鮑曼不動桿菌感染的主要選擇，隨著臨床用藥增加，出現(xiàn)更多的多重耐藥鮑曼不動桿菌，甚至變遷為廣泛耐藥鮑曼不動桿菌。在影響患者身體健康的同時，還增加了治療時間與費用。因此，積極尋求一種更為有效的抗菌藥物或者有效的藥物聯(lián)合使用對臨床來說顯得尤為重要。

替加環(huán)素作為一種新型的甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，具有超廣譜抗菌活性，對鮑曼不動桿菌、革蘭陽性/陰性桿菌、厭氧菌等抗菌效果顯著，能明顯克服或抑制核糖體保護(hù)和細(xì)菌外排泵作用，且具有較長的藥物半衰期和較為廣泛的組織分布。有研究[6]表明，替加環(huán)素對廣泛耐藥鮑曼不動桿菌的抗菌效果顯著。本研究通過對60例廣泛耐藥鮑曼不動桿菌引起重癥肺炎的患者分別應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉和聯(lián)用替加環(huán)素治療，研究結(jié)果顯示：觀察組的WBC、CRP、體溫恢復(fù)正常時間、音消失時間、胸片病變消散時間均少于對照組，細(xì)菌學(xué)清除率要高于對照組，上述比較差異均具有顯著性（P＜0.05）。這充分說明了替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉作用于重癥肺炎患者的效果要明顯優(yōu)于單用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的治療效果。

綜上所述，替加環(huán)素聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療廣泛耐藥鮑曼不動桿菌引起重癥肺炎有臨床意義，是臨床可以聯(lián)合使用的方案，但如何在提高XDR清除率同時不增加耐藥性方面還需進(jìn)一步的臨床及實驗研究。