王 靖

（佛山市第一人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 佛山 528000）

目前臨床上治療胃癌的常用方法為手術(shù)切除，而手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉均容易引發(fā)機(jī)體各種應(yīng)激反應(yīng)，增加術(shù)后感染和炎癥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，而老年胃癌患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，機(jī)體恢復(fù)更慢[1]。研究表明，適當(dāng)?shù)穆樽砗托g(shù)后鎮(zhèn)痛有利于刺進(jìn)老年胃癌患者的機(jī)體恢復(fù)[2]。本文就我院于2016年9月-2018年12月診治需擇期行胃癌根治術(shù)的老年胃癌患者分析硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后患者機(jī)體恢復(fù)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法 一、一般資料 對(duì)我院于2016年9月至2018年12月診治需擇期行胃癌根治術(shù)的老年胃癌患者81例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～78歲；②所有患者均行胃鏡檢查，均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查確診為胃癌；③根據(jù)ASA分級(jí)，為II級(jí)、III級(jí)胃癌患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝腎功能異常者或無(wú)心臟病史者；②麻醉過(guò)敏史者；③術(shù)前有肺部感染和呼吸道感染者；④有免疫障礙或循環(huán)系統(tǒng)疾病或內(nèi)分泌異常者；⑤有精神疾病或無(wú)法配合本研究者。

入選患者根據(jù)采取的術(shù)后麻醉方式的不同分為PCEA組和PCIA組（39例）。PCEA組患者男24例，女18例；II級(jí)胃癌患者23例，III級(jí)胃癌患者19例；行開(kāi)腹手術(shù)者16例，行腹腔鏡術(shù)患者26例；年齡 60～76歲，平均 （64.68±4.05） 歲。PCIA組患者男22例，女17例；II級(jí)胃癌患者23例，III級(jí)胃癌患者16例；行開(kāi)腹手術(shù)患者14例，行腹腔鏡術(shù)患者25例；年齡60～78歲，平均（65.33±4.77） 歲。2組患者的性別、年齡、胃癌分級(jí)等一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

二、治療方法 2組患者均進(jìn)行常規(guī)禁食禁飲，均行血壓、心電圖、血氧飽和度和血常規(guī)等檢查。所有患者均采用靜-吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)用藥為阿托品0.01mg/kg、咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼 0.3μg/kg、血漿靶控輸注丙泊酚 4.0μg/m L、順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg，氣管插管成功后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。通過(guò)吸入1%～2%的七氟烷、血漿靶控丙泊酚2～3μg/m L、瑞芬太尼2～3n g/m L及間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨5mg維持麻醉。PCEA組患者于麻醉誘導(dǎo)前行T8-T9間隙穿刺置管，予2%利多卡因3m L作為試驗(yàn)劑量，5m in后測(cè)試平面及效果，排除全脊麻；術(shù)畢行硬膜外自控鎮(zhèn)痛，泵內(nèi)配方為羅哌卡因200mg＋嗎啡4mg并用生理鹽水配至100m L。PCIA組患者術(shù)畢給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，泵內(nèi)配方為舒芬太尼2μg/kg，并用生理鹽水配至100m L，兩種泵的參數(shù)設(shè)置均為背景劑量2m L/h，自控單次劑量0.5m L，鎖定時(shí)間15min。

三、觀察指標(biāo) 免疫狀態(tài)指標(biāo)主要為FEER、FEIR、CD3+和CD4+，炎癥指標(biāo)主要為白介素1β（IL-1β）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP） 和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。術(shù)前和術(shù)后1d、3d和7d均抽取患者空腹肘靜脈血進(jìn)行離心處理，取上層清液，通過(guò)ELISA分別檢測(cè)患者的免疫狀態(tài)指標(biāo)和炎癥指標(biāo)，記錄和比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)自主呼吸時(shí)間和拔管時(shí)間以及圍術(shù)期間老年胃癌患者術(shù)后出現(xiàn)下呼吸道感染的例數(shù)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)則應(yīng)用例數(shù)或百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05則視2組數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果 一、2組患者自主呼吸時(shí)間和拔管時(shí)間比較

PCEA組患者恢復(fù)自主呼吸所用時(shí)間和拔管時(shí)間分別為（6.2±2.9）m in和（12.56±3.78）m in，顯著早于PCIA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

二、2組患者術(shù)前術(shù)后免疫指標(biāo)變化

術(shù)前2組患者的免疫因子水平無(wú)顯著差異，PCEA組的FEER水平在術(shù)后3d和術(shù)后7d均顯著高于PCIA組（P＜0.05），PCEA組的FEIR水平在術(shù)后1d、3d和7d顯著低于PCIA組（P＜0.05），PCEA組的CD3+水平在術(shù)后1d、3d和7d均顯著高于PCIA組（P＜0.05），PCEA組的CD4+水平在術(shù)后1d、3d和7d均顯著高于PCIA組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、2組患者術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)變化

術(shù)前2組患者的炎癥指標(biāo)水平無(wú)顯著差異，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，2組患者的炎癥指標(biāo)水平均較術(shù)前顯著增加（P＜0.05），但 PCEA組患者的 Hs-CRP、IL-1β和TNF-α水平在術(shù)后1d、3d和7d均顯著低于PCIA組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

四、2組患者下呼吸道感染情況

PCIA組患者發(fā)生下呼吸道感染的例數(shù)為10例，PCEA組發(fā)生下呼吸道感染的例數(shù)為3例。差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間和拔管時(shí)間比較（m in，±s）

表1 2組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間和拔管時(shí)間比較（m in，±s）

組別 例數(shù)PCIA組 39 PCEA組 42恢復(fù)自主呼吸時(shí)間15.2±5.5 6.2±2.9拔管時(shí)間18.37±5.54 12.56±3.78 T - 3.2025 2.0378 P -＜0.05＜0.05

討 論 胃癌是世界上容易引起死亡的第二大常見(jiàn)腫瘤[3]，據(jù)報(bào)道稱(chēng)，術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)患者的機(jī)體各項(xiàng)功能指標(biāo)的影響密切相關(guān)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛的過(guò)程中，患者的機(jī)體處于放松狀態(tài)，機(jī)體自主呼吸功能顯著減弱，同時(shí)，具有清除異物功能的纖毛運(yùn)動(dòng)等也均受到麻醉劑的影響被抑制，增加了呼吸道存留異物的概率和下呼吸道感染的發(fā)生率[4]。與一般胃癌患者比較，老年胃癌患者由于血脂屏障變得通透，而更容易受到麻醉和鎮(zhèn)痛方式的影響，其藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)均有不同程度的改變，藥物的半衰期和作用時(shí)間均相對(duì)延長(zhǎng)[5]。為降低老年胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，將麻醉對(duì)機(jī)體的傷害降到最大程度，如何選擇合適麻醉和鎮(zhèn)痛方式十分重要。

研究表明，硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)呼吸功能影響較小，可降低術(shù)呼吸道感染，具有緩解術(shù)后疼痛，操作簡(jiǎn)單，易于控制麻醉量，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，改善胃癌術(shù)后患者肺功能以及預(yù)后，降低不良反應(yīng)，有效縮短術(shù)后患者的恢復(fù)自主呼吸的時(shí)間和拔管時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)[6]。本研究中，PCIA組患者恢復(fù)自主呼吸所用時(shí)間和拔管時(shí)間分別為（15.2±5.5） min和（18.37±5.54） min，而PCEA組患者恢復(fù)自主呼吸所用時(shí)間和拔管時(shí)間分別為（6.2±2.9） min和 （12.56±3.78） min，均較 PCIA組早 （P＜0.05）。此外，PCEA組的下呼吸道感染的發(fā)生率也較PCIA組低（P＜0.05），可能的原因?yàn)橛材ね庾钥劓?zhèn)痛安全可靠，易于控制劑量，減少了麻醉劑的使用量，減輕了麻醉劑對(duì)呼吸系統(tǒng)和纖毛運(yùn)動(dòng)的抑制，降低了異物堆積在呼吸道的概率。而靜脈自控鎮(zhèn)痛達(dá)到同等效果時(shí)需要使用的麻醉劑量較PCEA組多，從而增加了呼吸抑制和嗜睡的概率，不利于呼吸道內(nèi)異物的清除和排出，從而增加了下呼吸道感染的幾率。有報(bào)道稱(chēng)，硬膜外術(shù)后自控鎮(zhèn)痛還能有效改善患者自身免疫功能和炎癥指標(biāo)水平，有利于預(yù)后恢復(fù)[7]。機(jī)體免疫功能與T細(xì)胞亞群之間的細(xì)微平衡密切相關(guān)，CD3+和CD4+為細(xì)胞常見(jiàn)的免疫指標(biāo)，患者的CD3+，CD4+水平較常人低，手術(shù)和麻醉等因素則可進(jìn)一步降低其在患者體內(nèi)的表達(dá)水平，隨著患者機(jī)體的恢復(fù)或治療效果的顯現(xiàn)，CD3+和CD4+含量則會(huì)逐漸呈上升趨勢(shì)。FEER和FEIR則是具有代表性紅細(xì)胞免疫指標(biāo)之一，在顯效治療的過(guò)程中，F(xiàn)EER一般先降后升，而FEIR則表現(xiàn)為先升后降，臨床檢驗(yàn)機(jī)體綜合狀態(tài)的靈敏度較高有效指標(biāo)。而Hs-CRP、IL-1β和TNF-α等炎癥介質(zhì)在機(jī)體受到創(chuàng)傷或疼痛時(shí)顯著升高，可抑制機(jī)體的體液免疫和細(xì)胞免疫。本研究中，術(shù)后PCEA組患者的免疫指標(biāo)和炎癥指標(biāo)水平顯著優(yōu)于PCIA組。提示硬膜外自控鎮(zhèn)痛能顯著減輕手術(shù)帶來(lái)的疼痛，改善機(jī)體應(yīng)激激素水平。

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后免疫指標(biāo)變化（%，±s）

表2 2組患者術(shù)前術(shù)后免疫指標(biāo)變化（%，±s）

時(shí)間 免疫因子PCIA組 FEER（n=39） FEIR術(shù)前46.74±4.22 29.58±3.32術(shù)后1d 39.91±3.54 34.89±3.65術(shù)后3d 術(shù)后7d 37.11±3.49 43.55±3.72 36.32±3.67 32.82±3.37 CD3+ 66.41±6.33 59.74±3.11 56.40±5.73 60.53±5.93 CD4+ 35.33±3.25 30.57±3.18 26.33±2.58 31.85±3.14 PCEA組 FEER 46.26±4.03 43.54±4.93 41.79±3.86 52.85±4.87（n=42） FEIR 29.65±3.42 31.27±3.34 32.94±3.44 24.64±3.02 CD3+ 66.42±6.32 64.55±6.09 62.07±6.03 73.31±6.69 CD4+35.28±3.0733.95±3.0931.44±3.02 39.87±3.41

表3 2組患者術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)變化（%，±s）

表3 2組患者術(shù)前術(shù)后炎癥指標(biāo)變化（%，±s）

時(shí)間 炎癥指標(biāo)PCIA組 Hs-CRP(mg/mL)IL-1β(pg/mL)術(shù)前5.65±0.42 2.65±0.31術(shù)后1d 9.60±1.32 4.47±0.60術(shù)后3d 術(shù)后7d 12.35±1.54 10.37±1.43 4.82±0.68 6.56±0.74 TNF-α(ng/mL) 4.61±0.62 6.70±0.78 7.11±0.83 6.54±0.81 PCEA組 Hs-CRP(mg/mL) 5.64±0.41 7.11±0.75 9.07±1.12 6.33±0.76 IL-1β(pg/mL) 2.64±0.33 3.17±0.43 3.37±0.45 5.43±0.78 TNF-α(ng/mL)4.59±0.605.24±0.635.39±0.78 4.83±0.72

綜上所述，硬膜外自控鎮(zhèn)痛能改善老年胃癌患者免疫因子和炎癥因子水平，減少由麻醉引起的下呼吸道感染的發(fā)生，有助于患者盡早康復(fù)。