何姍姍，郭 濤，郭金銳

（云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650000）

起搏器囊袋感染為心臟起搏器植入術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，也是影響其治療效果的主要原因，2013年發(fā)布的《心律植入裝置感染和處理的中國專家共識(shí)》[1]，對(duì)起搏器植入術(shù)后合并感染的診斷和處理提出了指南性意見。但是，對(duì)于其他原因如免疫排斥、脂肪液化等無菌性囊袋感染的處理，未提出明確的指導(dǎo)性意見。本文回顧性研究了2017年10月-2019年6月因起搏器囊袋反復(fù)感染至我院診療的患者5例，分析其原因并對(duì)癥處理，取得滿意結(jié)局。旨在探討起搏器植入術(shù)后感染的常見原因以及對(duì)應(yīng)的預(yù)防和治療策略。

資料與方法

病例一，女性，患兒5歲時(shí)因“法洛氏四聯(lián)癥”行開胸根治術(shù)后出現(xiàn)“三度房室傳導(dǎo)阻滯”，行永久起搏器植入術(shù)后恢復(fù)可。1年后患者無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)暈厥，暈厥過程中偶有抽搐、小便失禁，意識(shí)喪失持續(xù)約1～2m in后可自行清醒，醒后可感乏力、頭暈，多次于外院就診，予以抗癲癇治療無好轉(zhuǎn)。15歲時(shí)患者因起搏器電量下降，于外院行單腔起搏器更換，術(shù)后患者仍反復(fù)暈厥，性質(zhì)同前，16歲時(shí)患者起搏感知不良，外院診斷考慮起搏器導(dǎo)線斷裂，于2018年8月9日局麻下行永久起搏器植入術(shù)，因發(fā)現(xiàn)患者左鎖骨下靜脈閉塞，家屬及患者懇求保留右胸壁，故在左側(cè)成功植入新的心房及心室導(dǎo)線，起搏方式DDD，實(shí)現(xiàn)單腔改雙腔生理性起搏系統(tǒng)重建。出院前胸片切口愈合可，胸片示起搏器電極尖端位于右房及右室流入道近心尖部，見圖1；程控示起搏器工作良好。1周后日患者起搏器植入處切口出現(xiàn)滲血、切口破潰繼發(fā)感染流膿，囊袋無明顯波動(dòng)感，見圖2，無發(fā)熱等不適，來我院就診，多次血培養(yǎng)、滲出液和局部組織細(xì)菌培養(yǎng)，均未出現(xiàn)致病菌。因患者再三懇求保留完好的右胸壁，故予以實(shí)施原囊袋清創(chuàng)，用磺胺粉、油紗布、紅霉素眼膏等敷于切口，并分次取出線頭，細(xì)心換藥保護(hù)創(chuàng)面，考慮患者服用抗癲癇藥物9年，可能影響自身抵抗力及切口愈合。予以逐漸減?？拱d癇藥物，經(jīng)過3月的細(xì)心換藥，患者搏器切口愈合良好，見圖3，起搏器程控示起搏器工作良好。

病例二，79歲男性，患者2010年因“三度房室傳導(dǎo)阻滯”，植入雙腔起搏器，起搏方式DDD。2014年更換DDD為CRT-D，術(shù)后無不適。2016年患者發(fā)現(xiàn)起搏器導(dǎo)線感染外露，予以清創(chuàng)后植入新的CRT-D，導(dǎo)線未更換，此后導(dǎo)線感染仍間斷存在。2017年患者再次發(fā)現(xiàn)起搏器導(dǎo)線感染破潰、流膿，予清創(chuàng)處理，因電池電量下降，遂將起搏器囊袋更換，并將起搏器囊袋位置下移6cm（目前位于左鎖骨下6cm處），電極導(dǎo)線未更換，見圖4，術(shù)后仍反復(fù)多次起搏器導(dǎo)線感染、破潰、流膿，2018年8月至我院就診，血培養(yǎng)陰性，程控起搏功能良好，起搏器方式DDDR；我院建議患者至北京阜外醫(yī)院行感染裝置拔除術(shù)，患者再三拒絕，于2018年9月3日在我科行起搏器囊袋清創(chuàng)術(shù)＋鎖骨下靜脈造影術(shù)＋臨時(shí)起搏電極植入術(shù)，穿刺右鎖骨下靜脈植入臨時(shí)起搏電極備用，左側(cè)鎖骨下靜脈造影示左鎖骨下靜脈嚴(yán)重粘連并完全堵塞，大量側(cè)支循環(huán)生成，打開原起搏囊袋無明顯膿性分泌物與粘液，予以清創(chuàng)縫合，手術(shù)順利，術(shù)后仔細(xì)換藥、抗感染等對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院，2018年10月23日患者無明顯誘因再次出現(xiàn)手術(shù)切口處流液,為淡黃色液體，無臭味，無發(fā)熱，程控起搏器功能良好，予頭孢他啶、利奈唑胺等抗感染治療，考慮起搏器系統(tǒng)感染保守治療效果較差，于2018年11月1日于右側(cè)胸壁行永久起搏器植入術(shù)，起搏方式DDD。術(shù)后程控起搏器工作良好。術(shù)后加強(qiáng)抗生素抗感染治療，胸片可見五根電極影，見圖5。2018年11月9日患者左側(cè)起搏器切口處再次發(fā)現(xiàn)膿性分泌物，因左側(cè)起搏器周圍組織感染保守治療無效，于2018年11月13日行“原起搏電極導(dǎo)管探查＋清創(chuàng)術(shù)”，發(fā)現(xiàn)原切口內(nèi)無明顯膿性分泌物，沿原電極導(dǎo)管走形方向探查，血管鉗可探及約4cm左右竇道，竇道內(nèi)無明顯膿性分泌物，用碘伏、雙氧水交替消毒、浸泡感染傷口、竇道及原電極導(dǎo)管3次，15m in/次，予以生理鹽水清洗后慶大霉素清洗術(shù)后，清創(chuàng)縫合切口，術(shù)后切口愈合尚可，2019年2月10日患者左側(cè)切口處再次流液，為淡黃色液體，無臭味，右側(cè)起搏器手術(shù)切口正常，于2d后行左側(cè)廢棄起搏系統(tǒng)部分移除術(shù)，逐層分離黏連組織并取出原CRT-D主機(jī)，發(fā)現(xiàn)分離原導(dǎo)線困難后改行起搏器導(dǎo)線感染部位切開，分離導(dǎo)線，沿導(dǎo)線開通與原起搏器連接的隧道，同原方法進(jìn)行清創(chuàng)縫合，確認(rèn)新起搏器系統(tǒng)工作正常后結(jié)束手術(shù)，預(yù)防性使用抗生素3d、術(shù)后感染傷口愈合良好出院。2019年3月25日患者原起搏器切口偶有流液，起搏器導(dǎo)線外露，病程中無發(fā)熱，于2019年4月22日再次行左側(cè)起搏器囊袋清創(chuàng)術(shù)，分離出原曠置心房、左、右室電極近心端，發(fā)現(xiàn)上切口囊袋開口處有明顯膿性分泌物及壞死組織，充分清除囊袋周圍感染壞死組織、充分止血后，反復(fù)用碘伏浸泡感染傷口及所有電極后沿原下方囊袋切口處做一水平垂直切口，分離并梳理出曠置電極遠(yuǎn)心端，從上囊袋切口近心端處離斷所有曠置電極，并成功回縮致組織內(nèi)組織自行包裹，后將下囊袋反復(fù)碘伏侵泡，生理鹽水沖洗，行創(chuàng)口清創(chuàng)縫合術(shù)，切口植入引流條引流，見圖6，術(shù)后繼續(xù)抗感染、抑制心肌重構(gòu)等治療，每天檢查切口換藥，用磺胺粉或抗生素粉末覆蓋于切口，見圖7，目前患者起搏器切口愈合可，見圖8，起搏器程控各參數(shù)正常。

病例三，46歲女性，患者因“三度房室傳導(dǎo)阻滯”，于外院植入永久雙腔起搏器，于2010年7月12日因電量下降行起搏器更換，8年后患者于我院行搏器程控示電量下降，電池達(dá)ERI，患者心室電極為98年植入的單極電極；于2018年3月29日行起搏器更換術(shù)+右室電極置入術(shù)，起搏模式DDD，術(shù)后給予程控起搏器功能良好。2018年6月前患者發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋下移，局部皮膚薄弱，無發(fā)熱，無紅、腫、熱、痛，起搏器程控各項(xiàng)參數(shù)正常。來我院就診，予以沿原囊袋下方偏外側(cè)皮膚薄弱處做3cm切口，逐層分離皮下組織，取出原起搏器，沿囊袋深處靠內(nèi)側(cè)頓性分離，擴(kuò)大囊袋之后重新放入起搏器，確保皮膚切緣張力不高，清創(chuàng)縫合囊袋，術(shù)后患者切口愈合尚可，2019年5月19日患者發(fā)現(xiàn)起搏器外露，見圖9，伴少量白色分泌物，無發(fā)熱、紅、腫、熱、痛等不適，至我院于2019年5月22日在局麻下行永久起搏器系統(tǒng)重建術(shù)，沿左側(cè)起搏器外露處作縱向切口，分離出粘連組織并分離出原起搏器與心房心室電極尾端，發(fā)現(xiàn)囊袋內(nèi)無膿性分泌物，考慮因起搏器應(yīng)力作用下突破脂肪液化后的薄弱組織而造成的起搏器外露，充分止血后反復(fù)用碘伏、雙氧水浸泡原囊袋、起搏器及電極尾端，以原囊袋底部作為新囊袋頂部，將起搏系統(tǒng)深埋入新囊袋抗生素沖洗囊袋后分三層縫合，加壓包扎。術(shù)后程控調(diào)整RA感知靈敏度：由0.5ms調(diào)整至1.0ms；術(shù)后抗感染治療，目前患者切口愈合良好，見圖10，起搏程控各參數(shù)可。

病例四，女，患者2009年4月15日因“擴(kuò)心病”行CRT-D植入術(shù)，術(shù)后未訴頭暈、頭痛、胸痛、胸悶等不適，規(guī)律行起搏器程控，起搏器工作狀態(tài)良好。2014年9月28日因“起搏器電池電量下降”行CRT-D更換術(shù)，2017年7月起搏器術(shù)口周圍癢，自行酒精擦拭，未行診治。2017年12月27日患者訴術(shù)口周圍奇癢難忍，查看術(shù)口周圍紅腫，皮膚出現(xiàn)破潰，自行碘酊消毒，棉簽擦拭后可見淡黃色膿性液體流出。2018年1月3日患者囊袋切口處再次出現(xiàn)黃色膿液流出，外院細(xì)菌培養(yǎng)（-），心臟超聲未見電極導(dǎo)線等存在感染及贅生物，予以起搏器囊袋清創(chuàng)處理，術(shù)后予抗感染治療好轉(zhuǎn)出院，于2018年2月7日患者再次發(fā)現(xiàn)起搏器術(shù)后周圍紅腫，皮膚破潰，有淡黃色膿液流出，在我院全麻下行起搏器電極導(dǎo)線拔除+清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中拔除右室電極，充分去除壞死、感染組織，植入新CRT-D，術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示：未探及明顯心包積液，予以萬古霉素抗感染，定期予術(shù)口換藥，目前患者術(shù)后恢復(fù)可，起搏器程控各參數(shù)正常。

病例五，2016年發(fā)現(xiàn)“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”，植入永久性起搏器，術(shù)后患者恢復(fù)可。2019年4月患者發(fā)現(xiàn)起搏器植入術(shù)口處導(dǎo)線向外突，導(dǎo)線外漏，見圖11，自覺無特殊不適，自行用碘伏消毒，無菌輔料包扎，未進(jìn)一步處理；2019年5月發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線外露較前增多，入我院后查看破口情況：見起搏器術(shù)口導(dǎo)線向外漏出2cm左右，破口周圍皮膚稍紅，皮膚干燥，未見明顯皮膚破潰及滲出物，起搏器破口無疼痛，囊袋無明顯波動(dòng)感及腫脹，起搏器程控起搏功能正常，于2019年6月5日行右側(cè)DDD起搏器植入+起搏器導(dǎo)線拔除+囊袋清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中成功拔除原心室電極，因原心房電極被纖維組織纏繞包裹較重，部分拔除后剪短殘端包埋至原囊袋內(nèi)，再行左側(cè)囊袋清創(chuàng)縫合。術(shù)后應(yīng)用抗生素抗感染，1周后發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)囊袋處腫脹，有波動(dòng)感，考慮遲發(fā)性囊袋血腫，予以抽取出27m L暗紅色陳舊性積血，見圖12，加壓包扎2h，目前患者左右兩側(cè)切口愈合均可，程控起搏器功能正常。

討 論

植入性心臟電子裝置(implantable cardiac electronic devices，ICED)包括起搏器、植入性心臟除顫器和心臟復(fù)同步治療裝置。起搏器囊袋感染是ICED并發(fā)癥最為常見的原因。其主要表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，甚至可致敗血癥，局部皮膚壞死而引起皮膚破潰。根據(jù)心律植入裝置的感染程度可分為四類：⑴囊袋淺表皮膚感染；⑵囊袋感染；⑶血行感染；⑷感染性心內(nèi)膜炎；根據(jù)裝置植入后感染的發(fā)生時(shí)間可分為3類：一月內(nèi)發(fā)生的早期感染，一年內(nèi)發(fā)生的中期感染，一年后的延遲和遠(yuǎn)期感染，3類感染所占比例相似，各自約占1/3[2]。

ICED囊袋感染常見原因有：無菌操作不嚴(yán)格;手術(shù)時(shí)間過長；局部皮膚受壓、缺血壞死；縫合線頭排異；局部出血血腫未及時(shí)處理；患者年齡偏高且合并多種疾?。换颊唛L期服用糖皮質(zhì)激素、口服抗凝劑、植入前24h發(fā)熱等都是感染的危險(xiǎn)因素[3]。

囊袋感染的治療方式主要包括非手術(shù)治療及完全拔除起搏系統(tǒng)兩種，目前更傾向于應(yīng)用兩種方式聯(lián)合治療，其中最根本的方式為拔除起搏系統(tǒng)。但是在實(shí)際工作中，起搏器囊袋發(fā)生局部感染，多選擇局部清創(chuàng)及將感染電極曠置，或?qū)⑵鸩b置移位等方法。在這些方法中偶爾有成功案例，但大多數(shù)均以感染治療失敗為結(jié)局。以上病例二患者高齡，

圖1

圖2

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圖5

圖6

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圖9

圖10

圖11

圖12

合并多種基礎(chǔ)疾病，拔出心內(nèi)起搏電極有可能導(dǎo)致心室破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，風(fēng)險(xiǎn)極大，且血培養(yǎng)陰性，心臟彩超未發(fā)現(xiàn)電極導(dǎo)線附有贅生物，且患者拒絕拔除導(dǎo)線，故未強(qiáng)行拔除原起搏電極導(dǎo)線，采取局部清創(chuàng)等多種措施對(duì)癥處理，最終也未能有效地阻止切口感染再度發(fā)生。所以一旦確診囊袋感染、血行感染、感染性心內(nèi)膜炎等，應(yīng)當(dāng)應(yīng)盡早采取囊袋清創(chuàng)，摘除被感染的起搏系統(tǒng)，在對(duì)側(cè)胸壁或遠(yuǎn)離原感染病灶的部位重新埋置新的起搏器，有多項(xiàng)研究顯示[3-4]，如不移除器械和導(dǎo)線，重復(fù)感染發(fā)生率幾乎可達(dá)100%；如果感染裝置不及時(shí)移除，患者的死亡率也將明顯增高，據(jù)報(bào)道半年內(nèi)患者的死亡率高達(dá)18%。但是對(duì)于血培養(yǎng)陰性、彩超檢查未見贅生物等，無明顯發(fā)熱感染癥狀，且不愿更換囊袋，不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)或拔出電極困難的囊袋破潰的患者，可以先明確感染的原因，予以囊袋清創(chuàng)術(shù)后，長期抗生素治療，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等，有可能防止囊袋破潰后的進(jìn)一步感染，但是此類姑息治療是有局限性的，一旦確定囊袋及植入系統(tǒng)感染時(shí)，即使患者尚處在無全身感染癥狀的囊袋感染時(shí)，完全拔除整個(gè)植入系統(tǒng)也是不可避免的[3]。若僅為植入囊袋正常的炎性反應(yīng)或囊袋淺表皮膚及切口的感染，可以通過堅(jiān)持換藥，應(yīng)用抗生素防止進(jìn)一步的感染發(fā)生。本組資料病例一中，患者囊袋反復(fù)感染考慮也可能與患者體質(zhì)差、局部皮膚狀況差、合并多種疾病等因素有關(guān)。預(yù)防囊袋感染主要為術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)無菌操作觀念，術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素[5]。對(duì)合并有糖尿病、腎功能不全、心衰的患者應(yīng)積極控制。

結(jié) 論

盡管ICED的制造工藝等技術(shù)在迅速發(fā)展，各種植入裝置的體積逐漸縮小，植入技術(shù)日趨簡化、方便，而植入性能也在不斷提高，盡管心律植入裝置的圍術(shù)期都預(yù)防性應(yīng)用了抗生素，但近20年來，感染發(fā)生率感染率上升的趨勢(shì)一直未能有效控制，還有加重趨勢(shì)，造成的臨床危害日趨增多[6]。所以提高對(duì)ICED植入后囊袋不同程度感染的鑒別能力，采取針對(duì)個(gè)體化的治療措施，加強(qiáng)術(shù)前預(yù)防、規(guī)范術(shù)中操作、重視術(shù)后隨訪并強(qiáng)化相關(guān)知識(shí)教育，以降低起搏器并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮ICED最大治療作用。