張仲子，趙 烽，張 武，任云峰，熊 鷹

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650051）

隨著人口老齡化加劇，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率也逐年上升，超過30%的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者為單間室骨性關(guān)節(jié)炎，僅有單間室發(fā)生病變，且內(nèi)側(cè)間室發(fā)病率明顯高于外側(cè)間室。目前治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)方法包括：股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)（DFO）、脛骨高位截骨術(shù)（HTO）、腓骨近端截骨術(shù)、脛腓骨近端截骨術(shù)聯(lián)合可吸收墊片植入術(shù)、單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（UKA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）。每種手術(shù)都有其嚴(yán)格的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，近年來隨著單髁膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)理念及手術(shù)器械的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的規(guī)范，UKA治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎獲得了良好的效果，得到了國(guó)內(nèi)外關(guān)節(jié)外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注和應(yīng)用。2016年3月-2018年3月我科采用UKA治療單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者32例，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 2016年3月-2018年3月我科收治單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎患者32例，其中男性21例，女性 11例，年齡55～89歲，平均67.7歲。患者體重45.3～81.4kg，體重指數(shù)20.1～31.6kg/m2，平均25.2kg/m2。所有患者均符合膝單純內(nèi)側(cè)間室骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀嚴(yán)重，影響日常生活，經(jīng)過6月以上的保守治療疼痛癥狀仍無緩解。手術(shù)方式為膝關(guān)節(jié)單髁置換，所用假體為采用假體為Oxford3期活動(dòng)平臺(tái)人工單髁假體，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

二、手術(shù)方法 手術(shù)步驟均按照標(biāo)準(zhǔn)Oxford phaseⅢ微創(chuàng)UKA操作手冊(cè)實(shí)施。

⑴患肢適度外展置于特制單髁托腿架上，屈髖，小腿自然下垂，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°～100°。膝關(guān)節(jié)屈曲90°，行患膝髕骨旁內(nèi)側(cè)切口，長(zhǎng)約6cm，切開皮膚、皮下、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶，切除內(nèi)側(cè)半月板前角及部分髕下脂肪墊。探查外側(cè)間室、髕股關(guān)節(jié)軟骨、及交叉韌帶情況。用骨刀去除平臺(tái)內(nèi)側(cè)、髁間窩外側(cè)及股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)骨贅。

⑵置入脛骨近端截骨導(dǎo)向器，取后傾7°并經(jīng)G形夾鉗與骨勺連接，確定截骨厚度（關(guān)節(jié)面下2mm或3mm水平進(jìn)行），固定導(dǎo)向器。使用往復(fù)鋸在股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)緣與前交叉韌帶附著點(diǎn)的內(nèi)側(cè)緣之間進(jìn)行脛骨垂直截骨，拉鉤保護(hù)好內(nèi)側(cè)副韌帶，再行脛骨水平截骨，取出脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)截骨塊，通過試模確定脛骨假體型號(hào)。

⑶選取大小合適的股骨假體，在插入內(nèi)側(cè)間室后，于髁間窩前內(nèi)角前方1cm處開口錐鉆孔，插入髓內(nèi)定位桿，測(cè)量屈曲間隙后在股骨內(nèi)側(cè)髁放置相應(yīng)厚度的Oxford股骨力線向?qū)?，放入股骨后髁截骨?dǎo)向行后髁截骨。安裝0號(hào)研磨栓，行股骨初次研磨，放入股骨及脛骨試模，測(cè)量平衡屈曲間隙，根據(jù)間隙選擇不同型號(hào)研磨栓行再次研磨，安裝后方骨贅去除器，去除股骨髁后角殘余的骨組織。安裝脛骨及股骨試模，證實(shí)屈伸間隙平衡，牙槽鋸準(zhǔn)備龍骨槽，安裝脛骨、股骨試模及半月板襯墊試模，測(cè)試假體位置及軟組織張力，明確屈伸膝關(guān)節(jié)無撞擊，屈伸間隙平衡，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。使用鎮(zhèn)痛雞尾酒行關(guān)節(jié)囊周圍規(guī)封閉，沖洗，以骨水泥固定脛骨、股骨假體，去除周圍骨水泥，保持膝關(guān)節(jié)屈曲45°位，對(duì)骨水泥加壓至固化，置入半月板襯墊，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度。充分止血，關(guān)閉切口。

三、術(shù)后處理 手術(shù)傷口不放置引流，患肢加壓包扎，24h后改為彈力襪。術(shù)后預(yù)防使用抗生素48h。術(shù)后抗凝方案：術(shù)后12h后選用低分子肝素抗凝，3d后改用利伐沙班口服，總療程15d。術(shù)后當(dāng)天開始踝泵和股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，術(shù)后6h可下地站立，使用助行器輔助行走，開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)及被動(dòng)屈伸鍛煉。

四、觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛情況,記錄手術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分（KSS評(píng)分）與牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評(píng)分（OKS評(píng)分）。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以（±s） 表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～24月，1例出現(xiàn)切口表淺感染，經(jīng)清創(chuàng)后愈合。術(shù)中平均失血量（100.5±21.3）m L；平均手術(shù)時(shí)間（62.4±18.3）min，隨訪期間無深部感染、深靜脈血栓形成，無假體松動(dòng)、聚乙烯襯墊脫位等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)前及末次隨訪時(shí)，VAS評(píng)分為（4.5±0.6）分、（1.0±0.2分），ROM為（110.8°±5.0°）、（130.4°± 8.6°），膝關(guān)節(jié)OKS評(píng)分為（43.6±10.2）、（17.8±9.4），膝關(guān)節(jié) KSS 臨床評(píng)分為（60.1±7.5）分、（83.3±4.4）分，KSS 功能評(píng)分為（50.2± 6.7）分、（88.3±6.4）分。

膝關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分，ROM、OKS評(píng)分、KSS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

討 論

一、UKA手術(shù)適應(yīng)癥的選擇 1988年Kozinn和Scott[1]提出了UKA治療膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎或骨壞死的經(jīng)典手術(shù)指證，主要包括：年齡＞60歲，靜息痛較輕，體重＜82kg，不從事體育運(yùn)動(dòng)或重體力勞動(dòng)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞90°，屈曲攣縮＜5°，膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形＜15°且術(shù)前可以被動(dòng)糾正。隨著假體制作工藝的成熟和UKA技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的學(xué)者對(duì)UKA適應(yīng)證和禁忌證進(jìn)行了探討，Annette[2,3]等對(duì)年齡＜65歲的患者UKA患者進(jìn)行隨訪，術(shù)后有效率92%，但55歲以下的患者與55～64歲的患者相比，翻修的累積風(fēng)險(xiǎn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（術(shù)后7年時(shí)分別為19%和12%）。Siman[4]等認(rèn)為對(duì)年齡＞75歲的患者對(duì)UKA有良好的耐受性，因此建議UKA也可應(yīng)用于高齡患者單間室骨關(guān)節(jié)炎；Murray[5]等研究表明肥胖患者行單髁關(guān)節(jié)置換也取得滿意的臨床療效，認(rèn)為BM I達(dá)到45～50kg/m2，也不是UKA手術(shù)的禁忌證。朱若夫[6]等研究表明，合并髕股關(guān)節(jié)退變的內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者行UKA后，各項(xiàng)評(píng)分較術(shù)前均明顯改善，因此認(rèn)為髕股關(guān)節(jié)炎不應(yīng)作為Oxford UKA的禁忌證。目前，ACL損傷是否為UKA手術(shù)禁忌證也存在爭(zhēng)議，理論上ACL的損傷可加速膝關(guān)節(jié)OA的進(jìn)展，但新的研究結(jié)果表明ACL是否完整對(duì)手術(shù)的遠(yuǎn)期效果及假體成活率并無影響[7]。Cartier[8]等認(rèn)為對(duì)髁間增生骨贅磨損所致的前交叉韌帶松弛患者行UKA是可行的，只是術(shù)中脛骨側(cè)假體的安裝位置需進(jìn)行調(diào)整，需略靠后放置。

結(jié)合文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為現(xiàn)代UKA的手術(shù)適應(yīng)證包括：⑴主要癥狀為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，伴或不伴有髕前痛；⑵膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙正常，內(nèi)側(cè)間隙明顯狹窄或消失；⑶前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶功能完好；⑷術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞90°，同時(shí)屈曲攣縮畸形＜5°；⑸非固定性內(nèi)翻畸形：內(nèi)翻畸形＜15°，膝關(guān)節(jié)屈曲至90°或施加外翻應(yīng)力時(shí)畸形得以矯正。建議術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、屈曲位側(cè)位、下肢全長(zhǎng)位X線攝片，對(duì)診斷有疑問的患者補(bǔ)充行膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力位X線攝片及膝關(guān)節(jié)MRI檢查進(jìn)一步明確手術(shù)指征。

二、UKA手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防 大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)了UKA術(shù)的良好臨床效果，認(rèn)為UKA在早期手術(shù)效果方面優(yōu)于TKA，且中期療效滿意。遠(yuǎn)期效果方面，Clement[9,10]等的研究結(jié)果表明Oxford活動(dòng)平臺(tái)單髁假體10年及15年生存率分別在95%和90%以上。雖然UKA療效滿意，但其臨床并發(fā)癥也應(yīng)受到重視。常見并發(fā)癥包括：聚乙烯襯墊脫位、襯墊磨損、假體無菌性松動(dòng)等。活動(dòng)平臺(tái)的股骨髁假體與內(nèi)襯的形合度高、接觸面積大，與固定平臺(tái)相比不易產(chǎn)生局部應(yīng)力過高和磨損增加，有利于減少因磨損松動(dòng)而造成的遠(yuǎn)期失敗，但聚乙烯襯墊脫位是活動(dòng)襯墊型UKA術(shù)后主要并發(fā)癥之一，與膝關(guān)節(jié)屈伸間隙不平衡、后方殘余骨水泥或骨贅撞擊、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷等情況有密切關(guān)聯(lián)，因此術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶，避免假體周圍骨水泥殘留。

表1 患者術(shù)前及末次隨訪ROM，VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（n=32,±s）

表1 患者術(shù)前及末次隨訪ROM，VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（n=32,±s）

時(shí)間 VAS評(píng)分術(shù)前 4.5±0.6末次隨訪 1.0±0.2 ROM 110.8°±5.0°130.4°±8.6°OKS評(píng)分43.6±10.2 17.8±9.4 t值 8.42 12.0611.23 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05 KSS臨床評(píng)分 KSS功能評(píng)分60.1±7.5 50.2±6.7 83.3±4.4 88.3±6.4 18.66 17.64＜0.05 ＜0.05

下肢力線和單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后外側(cè)關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展有密切關(guān)系，朱廣鐸[11]等通過有限元分析方法模擬脛骨底座不同位置放置，發(fā)現(xiàn)內(nèi)或外翻超過4°時(shí)，將增加外側(cè)間室應(yīng)力或內(nèi)側(cè)間室的應(yīng)力，建議脛骨假體放置內(nèi)外翻均≤4°。Hernigou[12]等認(rèn)為下肢力線過度的內(nèi)翻會(huì)加快聚乙烯的磨損，導(dǎo)致早期手術(shù)失敗，過度糾正會(huì)出現(xiàn)術(shù)后膝外翻，引起對(duì)側(cè)間室負(fù)荷增加；Berger[13]等均建議把膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形矯正到下肢解剖軸0°。聶涌[14]等研究表明在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室UKA模型中，當(dāng)關(guān)節(jié)線處于-3mm或+3mm高度時(shí)，聚乙烯墊片及脛骨假體的應(yīng)力明顯＞0mm關(guān)節(jié)線位置。當(dāng)關(guān)節(jié)線處于-3mm高度時(shí)，聚乙烯墊片和脛骨假體上表面接觸應(yīng)力分別增加81%和70%；當(dāng)關(guān)節(jié)線處于+3mm高度時(shí)，聚乙烯墊片和脛骨假體上表面接觸應(yīng)力分別增加41%和35%。Chatellard[15]等通過研究421例UKA關(guān)節(jié)線位置與假體生存情況間的關(guān)系，并指出關(guān)節(jié)線的位置異常易導(dǎo)致假體松動(dòng)。因此術(shù)中截骨應(yīng)精確，避免關(guān)節(jié)線的上下移，同時(shí)提高假體安裝的準(zhǔn)確性。

Oxford活動(dòng)平臺(tái)UKA是治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)病的良好方法，正確的適應(yīng)證選擇，成熟的外科操作是UKA獲得滿意療效的保障。