王文杰，陶 杰，白向鋒，梅 松，雷 雨，李 斌

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟大血管外科，云南 昆明 650032）

主動(dòng)脈包裹術(shù)是用于治療升主動(dòng)脈擴(kuò)張的一項(xiàng)外科技術(shù)。由Robicsek等1971年首次報(bào)道了升主動(dòng)脈包裹術(shù)的治療結(jié)果[1]，而最早報(bào)道是1951年應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的治療[2]。主動(dòng)脈包裹術(shù)通常應(yīng)用一種人工血管組織來縮小血管直徑，例如：滌綸人工血管，國內(nèi)也有使用自體心包來包裹的報(bào)道[3]。目前單純升主動(dòng)脈包裹術(shù)的治療結(jié)果報(bào)道不多[4-9]。多數(shù)治療結(jié)果報(bào)道是合并主動(dòng)脈切開成形，其中包括切除擴(kuò)張的主動(dòng)脈壁或者更為復(fù)雜者[10]。單純主動(dòng)脈包裹術(shù)主要適用于中度主動(dòng)脈擴(kuò)張（直徑40～55mm）合并其他心臟手術(shù)的病人，相關(guān)報(bào)道提出55mm是升主動(dòng)脈包裹上限[11,12]。

我們隨訪了不合并主動(dòng)脈切開的單純主動(dòng)脈包裹術(shù)的病人結(jié)果。目的是評(píng)估單純行升主動(dòng)脈包裹術(shù)患者早期死亡率和治療效果。

資料與方法

一、臨床資料 自2013年1月-2017年12月37例升主動(dòng)脈擴(kuò)張患者接受升主動(dòng)脈包裹術(shù)，本組病人選擇是患者平均年齡偏高，平均年齡達(dá)65.5歲，升主動(dòng)脈擴(kuò)張直徑40～55mm，且不合并主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈竇部、弓部擴(kuò)張，針對(duì)升主動(dòng)脈擴(kuò)張行單純升主動(dòng)脈包裹術(shù)。具體資料見表1。

患者中有1例僅行主動(dòng)脈包裹術(shù)，其余的36例合并心臟其他手術(shù)，合并主動(dòng)脈瓣手術(shù)的有32例，見表2。

二、手術(shù)方式 常規(guī)切開心包，顯露升主動(dòng)脈，分離升主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈從竇管交界水平到無名動(dòng)脈。所有主動(dòng)脈包裹手術(shù)是在體外循環(huán)心臟跳動(dòng)的情況下進(jìn)行的，此時(shí)動(dòng)脈插管仍保留未拔出（其中24例插管位于擴(kuò)張升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，13例選擇股動(dòng)脈插管）。在升主動(dòng)脈開放后，剪取長度合適的直徑30～34mm滌綸人工血管，放置在升主動(dòng)脈擴(kuò)張的水平。3-0prolene從近端連續(xù)縫向遠(yuǎn)端，人工血管連接處墊有合適寬度的滌綸血管片，以防線切割擴(kuò)張升主動(dòng)脈。最后，用5-0prolene單針縫合近端人工血管和遠(yuǎn)端人工血管于主動(dòng)脈壁上，防止包裹的人工血管移位。本組入選冠脈搭橋術(shù)患者均應(yīng)用大隱靜脈橋，橋血管的近端吻合位于無名動(dòng)脈。

結(jié) 果

術(shù)后早期患者無一例死亡。其中2例患者二次開胸止血，1例患者術(shù)后第五日出現(xiàn)腦梗塞，3例患者出現(xiàn)呼吸功能不全延長脫離呼吸機(jī)時(shí)間。所有患者無切口感染，均順利出院。

圍手術(shù)期資料：患者術(shù)后一周復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示，患者無升主動(dòng)脈擴(kuò)張和主動(dòng)脈夾層出現(xiàn)。升主動(dòng)脈包裹段平均直徑（30.1±1.8） mm。隨訪時(shí)間平均數(shù)為（18.5±8.5） 月（范圍為12～36月）?；颊哂?例死亡，1例死于腎功能衰竭，1例死亡呼吸功能衰竭，1例患者瓣膜置換術(shù)后抗凝過度，消化道大出血死亡。無一病例出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層、擴(kuò)張和人工血管移位?；颊咝g(shù)后以及隨訪期間心臟彩超顯示主動(dòng)脈竇部未見明顯擴(kuò)張（擴(kuò)張范圍1～3mm），升主動(dòng)脈竇管交界以上部分直徑未見明顯擴(kuò)張(擴(kuò)張范圍2～4mm)。同期CT隨訪結(jié)果與超聲心動(dòng)圖結(jié)果一致。

表1 患者資料

表2 主動(dòng)脈包裹術(shù)合并其他心臟手術(shù)

討 論

本研究所選患者為升主動(dòng)脈中度擴(kuò)張（直徑40～55mm），年齡平均在65.5歲，術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，患者對(duì)升主動(dòng)脈置換耐受性差，選擇升主動(dòng)脈包裹術(shù)為了患者更容易規(guī)避圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，降低圍手術(shù)期的死亡率，隨訪期間雖有3例患者死亡，但無主動(dòng)脈相關(guān)事件發(fā)生而死亡。

升主動(dòng)脈擴(kuò)張是主動(dòng)脈瓣疾病常見合并癥。無其他合并癥（如：馬凡氏綜合征或者主動(dòng)脈瓣先天畸形[14]）時(shí)升主動(dòng)脈置換術(shù)的臨界值為55mm。到目前為止，對(duì)于中度擴(kuò)張的病例是選擇置換還是觀察沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Rylski等最近報(bào)道小于上述標(biāo)準(zhǔn)的主動(dòng)脈切開處理[15]，報(bào)道顯示對(duì)于需要行心臟手術(shù)的患者對(duì)升主動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)缙诟深A(yù)也是可行的。

升主動(dòng)脈置換術(shù)相對(duì)單純升主動(dòng)脈包裹術(shù)延長主動(dòng)脈阻斷時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間，同時(shí)增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。主動(dòng)脈包裹術(shù)相對(duì)于主動(dòng)脈置換術(shù)能減少阻斷時(shí)間和減少血液損失[4,16,17,22]。這項(xiàng)技術(shù)是容易推廣容易訓(xùn)練，是一項(xiàng)用于不合并主動(dòng)脈鈣化和主動(dòng)脈直徑小于55mm病人的安全便捷的手術(shù)方式。我們認(rèn)為：升主動(dòng)脈包裹術(shù)應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行，這樣可以對(duì)主動(dòng)脈壁損壞是一種保護(hù)，同時(shí)可以更好的控制血壓和避免出血。

當(dāng)前，一些研究顯示單純主動(dòng)脈包裹術(shù)有良好的中期結(jié)果[4-9]。研究分析結(jié)果顯示，主動(dòng)脈包裹術(shù)早期死亡率為0.4%[10]。兩個(gè)最大的數(shù)據(jù)研究表明單純性主動(dòng)脈包裹術(shù)無早期和晚期相關(guān)死亡率[4,6]。此外，最近發(fā)表的生物力學(xué)分析報(bào)道顯示主動(dòng)脈包裹術(shù)能降低主動(dòng)脈壁的應(yīng)力，降低主動(dòng)脈夾層的發(fā)生。包裹術(shù)后主動(dòng)脈事件的發(fā)生率降低了[10]。然而，也有一些升主動(dòng)脈包裹術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道病例：主要是包裹的移位和根部的擴(kuò)張[19-21]。根據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，人工血管需固定在主動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端可以防止以移位[6]。

因此，主動(dòng)脈包裹術(shù)可以作為一種安全的術(shù)式，在患者行其他心臟手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行[23]。特別針對(duì)中度擴(kuò)張的升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈包裹術(shù)是一個(gè)合理的選擇。不會(huì)延長心臟的缺血時(shí)間，同時(shí)亦能降低主動(dòng)脈直徑未達(dá)到置換標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行置換手術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié) 論

結(jié)果表明：?jiǎn)渭兩鲃?dòng)脈包裹術(shù)有良好的近期隨訪結(jié)果。在隨訪期間，患者未出現(xiàn)主動(dòng)脈包裹術(shù)相關(guān)死亡或者其他主動(dòng)脈包裹相關(guān)并發(fā)癥。因此，主動(dòng)脈包裹術(shù)在治療升主動(dòng)脈中度擴(kuò)張的病例中，可以作為一種安全的外科手術(shù)方式來選擇。