周廷亮 張 躍 蔣篤均 蔡 彬
直腸癌是消化道常見(jiàn)惡性腫瘤之一,早期無(wú)明顯臨床癥狀,病變發(fā)展到一定程度后會(huì)出現(xiàn)便秘、血便、里急后重等現(xiàn)象,甚至侵犯鄰近組織器官,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。外科手術(shù)治療為直腸癌治療有效方法,但因直腸位于盆腔深處,且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)后易產(chǎn)生排尿功能以及性功能障礙[2]。盆腔自主神經(jīng)保留(pelvic autonomic nervepreservation,PANP)是目前最大限度減少排尿以及性功能損傷的方法[3],本研究遵循全直腸系膜切除(total mesorectal excision,TME)原則,在直腸癌腔鏡下行PANP切除手術(shù),探討其對(duì)直腸癌患者排尿功能、性功能以及預(yù)后的影響。
本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),150例患者為本院2011年6月至2016年6月收治的直腸癌患者,均為男性。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將150例患者隨機(jī)分為腹腔鏡組(n=75)和開(kāi)腹組(n=75),腹腔鏡組患者年齡40~60歲,平均(51.28±6.21)歲,腫瘤直徑0.6~7 cm,平均(3.26±2.09)cm,Dukes’A期10例、Dukes’B期41例、Dukes’C期24例。開(kāi)腹組患者年齡41~60歲,平均(52.86±6.77)歲,腫瘤直徑0.5~6.5 cm,平均(3.12±2.03)cm,Dukes’A期11例、Dukes’B期42例、Dukes’C期22例。2組患者年齡、腫瘤直徑、Dukes分期等沒(méi)有明顯差異(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):①男性,且年齡≤60歲;②經(jīng)腸鏡和影像學(xué)、病理學(xué)確診為直腸癌;③術(shù)前無(wú)排尿功能和性功能障礙;④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①Dukes’D期患者;②術(shù)前有排尿功能障礙和性功能異常者;③多發(fā)性直腸癌;④術(shù)前有放療史者。
開(kāi)腹組患者氣管插管全身麻醉滿意后,遵循TME原則行開(kāi)腹PANP直腸癌根治術(shù)。
腹腔鏡組患者氣管插管全身麻醉滿意后,取頭低30°右傾位,遵循TME原則行腹腔鏡下PANP直腸癌根治術(shù)。采用4孔法或5孔法建立人工氣腹,CO2壓力12~15 mmHg。從直腸系膜內(nèi)側(cè)骶岬水平處開(kāi)始銳性分離腸系膜,將腸系膜下動(dòng)脈鞘附近根部周?chē)窘M織剔除,并在距根部約2 cm處離斷腸系膜下動(dòng)脈,清掃根部淋巴結(jié),保留上腹下叢神經(jīng),同時(shí)離斷胰腺下緣水平處腸系膜下靜脈。然后分離乙狀結(jié)腸和直腸系膜,注意保護(hù)輸尿管和性腺血管,沿兩側(cè)髂總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)直腸系膜邊緣解剖至盆腔,銳性分離疏松組織,過(guò)程中注意保護(hù)下腹下叢神經(jīng),緊貼直腸處離斷側(cè)韌帶。采用線形切割吻合器將距腫瘤下方3~4 cm處腸管切斷,依據(jù)腫瘤位置在腹部做一切口,切口長(zhǎng)度約6 cm,將乙狀結(jié)腸從切口牽出,在距腫瘤近端10~15 cm處離斷后進(jìn)行荷包縫合,納入腹腔,吻合器置入肛門(mén)完成吻合。
圍手術(shù)期指標(biāo):觀察并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、尿管拔出時(shí)間、切除淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥情況。
排尿功能:于術(shù)后2周采用尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定儀(萊博瑞,Delphis)測(cè)量2組患者排尿量、最大尿流率以及殘余尿量。評(píng)價(jià)2組患者排尿功能障礙,Ⅰ級(jí):排尿順利,無(wú)障礙;Ⅱ級(jí):排尿輕度障礙,殘余尿量少于50 ml,有尿頻現(xiàn)象;Ⅲ級(jí):排尿中度障礙,殘余尿量多于50 ml,個(gè)別情況需導(dǎo)尿治療;Ⅳ級(jí):排尿嚴(yán)重障礙,需導(dǎo)尿治療。
性功能:于術(shù)后3個(gè)月,上門(mén)或電話隨訪評(píng)價(jià)男性性功能,性功能評(píng)價(jià)指標(biāo)分為勃起功能和射精功能。勃起功能分3級(jí),Ⅰ級(jí):勃起正常,與術(shù)前比較沒(méi)有差別;Ⅱ級(jí):可部分勃起,與術(shù)前比較勃起硬度下降;Ⅲ級(jí):完全無(wú)法勃起。射精功能分3級(jí),Ⅰ級(jí):有射精,射精量基本正常;Ⅱ級(jí):發(fā)生逆行射精;Ⅲ級(jí):無(wú)射精。
生活質(zhì)量:于術(shù)后6個(gè)月,采用SF-36生活質(zhì)量[4]調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)2組術(shù)后生活質(zhì)量。
腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于開(kāi)腹組(P<0.05),術(shù)后排氣時(shí)間、尿管拔出時(shí)間顯著短于開(kāi)腹組(P<0.05),2組切除淋巴結(jié)數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
術(shù)后2周,2組排尿量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);腹腔鏡組最大尿流率顯著高于開(kāi)腹組,殘余尿量顯著少于開(kāi)腹組,排尿功能障礙顯著輕于開(kāi)腹組(P<0.05),見(jiàn)表2。
表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較
表2 2組患者排尿功能比較
術(shù)后3個(gè)月,腹腔鏡組患者勃起功能和射精功能均優(yōu)于開(kāi)腹組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 2組患者性功能比較(例,%)
腹腔鏡組患者術(shù)后6個(gè)月生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于開(kāi)腹組(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 2組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較分)
TME是公認(rèn)的可降低復(fù)發(fā)率、提高長(zhǎng)期生存率的直腸癌根治術(shù)式,但因TME術(shù)式切除范圍大,術(shù)后易引發(fā)男性患者排尿以及性功能障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。PANP是由日本土屋周二首次提出,有研究報(bào)道,TME基礎(chǔ)上行PANP直腸癌根治手術(shù)是目前臨床治療直腸癌的最好方法,不僅能達(dá)到直腸癌根治效果,還能最大限度減少排尿以及性功能損傷[6]。
本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡組患手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹組較長(zhǎng),但術(shù)后排氣時(shí)間和尿管拔出時(shí)間較開(kāi)腹組較短,與韓剛[7]和賀利榮等[8]研究結(jié)果一致。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)可能與腹腔鏡手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜或腹腔鏡技術(shù)經(jīng)驗(yàn)累積不夠有關(guān)。由于腹腔鏡手術(shù)切口小,術(shù)中損傷出血少,患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)較快[9],故排氣時(shí)間明顯縮短,同時(shí)因腹腔鏡局部放大作用,便于醫(yī)師觀察操作,切除直腸系膜時(shí)可減少神經(jīng)損傷以及膀胱等臟器牽拉,從而縮短尿管拔出時(shí)間[10]。
本研究結(jié)果提示腹腔鏡下行PANP根治術(shù)較開(kāi)腹下行PANP根治術(shù)對(duì)近期排尿功能、性功能影響較小,患者術(shù)后生活質(zhì)量較高。2組手術(shù)均會(huì)引起近期不同程度排尿功能和性功能障礙,可能原因有:手術(shù)操作中損傷了支配膀胱相關(guān)神經(jīng)和支配性功能相關(guān)神經(jīng);膀胱在直腸切除后移位;手術(shù)過(guò)程中導(dǎo)致的無(wú)菌性膀胱周?chē)装Y;血管損傷出血以及精神因素等[11]。腹腔鏡下PANP根治術(shù)之所以對(duì)排尿功能、性功能影響較小,是因?yàn)楦骨荤R可放大盆腔內(nèi)各解剖結(jié)構(gòu),使醫(yī)師更加準(zhǔn)確辨認(rèn)神經(jīng)和血管,減少對(duì)神經(jīng)血管的誤傷。其二,腹腔鏡下采用銳性分離,可減少開(kāi)腹手術(shù)推壓或牽拉造成的腸周?chē)M織挫傷。其三,腹腔鏡超聲刀可避免開(kāi)腹手術(shù)解剖電刀熱傳導(dǎo)效應(yīng)造成的神經(jīng)組織熱損傷,并達(dá)到止血效果[12]。鄔祖立等[13]對(duì)直腸癌患者行腹腔鏡TME+PANP術(shù)和開(kāi)腹TME+PANP術(shù)效果進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周,腹腔鏡組近期排尿功能明顯較好;術(shù)后3個(gè)月,腹腔鏡組和開(kāi)腹組排尿功能障礙發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明PANP利于排尿功能自行恢復(fù),腹腔鏡組近期排尿功能較好,提示腹腔鏡手術(shù)對(duì)膀胱周?chē)M織創(chuàng)傷反應(yīng)小。
綜上所述,腹腔鏡下行PANP術(shù),可充分利用腹腔鏡優(yōu)勢(shì),在手術(shù)操作中能更好保護(hù)盆底自主神經(jīng),減少神經(jīng)損傷性排尿功能障礙和性功能障礙,有利于術(shù)后身體各功能恢復(fù),提高術(shù)后生活質(zhì)量。