姚 娜 徐 剴 李 靜

子宮內(nèi)膜癌是婦科中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，近年來(lái)其發(fā)病率在女性全身惡性腫瘤中所占比例達(dá)到7%，在女性生殖道惡性腫瘤中所占比例達(dá)到20%～30%，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。當(dāng)前對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的治療，主要采取手術(shù)治療方式，并在術(shù)后給予輔助化療、放療等。次廣泛全子宮+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)為新世紀(jì)以來(lái)重要療法，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)療法術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移較高，臨床預(yù)后較差[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，2006年開(kāi)始對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的治療指南中，開(kāi)始提議對(duì)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)加以應(yīng)用[4]。不少臨床研究都顯示，在子宮內(nèi)膜癌治療中，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用更有助于改善患者預(yù)后[5]。本研究以我科患者為對(duì)象，對(duì)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的影響進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我科2014年3月至2016年3月收治的80例子宮內(nèi)膜癌患者為研究對(duì)象，所有患者均確診為子宮內(nèi)膜癌。將80例患者隨機(jī)分為觀察組(40例)與對(duì)照組(40例)。觀察組患者年齡(32～62)歲，平均年齡(51.4±4.8)歲；病理類(lèi)型：子宮內(nèi)膜樣腺癌27例，非子宮內(nèi)膜樣腺癌13例；臨床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7例；病理分級(jí)：G1級(jí)10例，G2級(jí)18例，G3級(jí)12例；局部腫瘤大小顯示≤4 cm者29例，>4 cm者11例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者9例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者31例。對(duì)照組患者年齡(33～64)歲，患者平均年齡(52.2±4.3)歲；病理類(lèi)型：子宮內(nèi)膜樣腺癌26例，非子宮內(nèi)膜樣腺癌14例；臨床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期6例，Ⅲ期8例；病理分級(jí)：G1級(jí)9例，G2級(jí)20例，G3級(jí)11例；局部腫瘤大小顯示≤4 cm者28例，>4 cm者12例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者8例，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者32例。2組患者在一般資料方面差異不大，有可比性(P>0.05)；且該研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其家屬對(duì)于本次研究均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者進(jìn)行次廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：盆腔淋巴結(jié)清掃范圍主要為自上向下清掃區(qū)域，患者髂總動(dòng)脈分支處上方2 cm至患者旋髂靜脈；在外側(cè)清掃范圍上從患者腰大肌起始向內(nèi)至患者鎖臍側(cè)韌帶，在閉孔區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍上分界線為閉孔神經(jīng)。觀察組患者在次廣泛全子宮+雙附件切除基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，盆腔清掃范圍與對(duì)照組患者一致，而腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)則以患者腸系膜下動(dòng)脈水平位為界限，對(duì)患者腔靜脈右側(cè)與腹主動(dòng)脈左側(cè)以及動(dòng)靜脈間的淋巴脂肪組織進(jìn)行切除。進(jìn)行淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)有腫大改變，應(yīng)對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃范圍進(jìn)行擴(kuò)大，向上延伸至腎靜脈水平。

在術(shù)后補(bǔ)充治療方案上，根據(jù)FIGO分期進(jìn)行選擇：①對(duì)于Ⅰa 期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，病理分級(jí)為G1、G2、G3者給予定期隨訪；對(duì)于Ⅰb 期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，病理分級(jí)為G1、G2者給予定期隨訪。②對(duì)于Ⅰb 期子宮內(nèi)膜樣腺癌患者，病理分級(jí)為G3者行術(shù)后放療DT：4500～5000 cGy，對(duì)于Ⅱ期以上子宮內(nèi)膜癌患者同樣行以上術(shù)后放療，當(dāng)患者存在腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，需給予其腹主動(dòng)脈放療DT：4000 cGy。③對(duì)于所有特殊類(lèi)型，均在術(shù)后給予補(bǔ)充放療。④進(jìn)行放療前后，給予患者TP或TC方案化療(2～4個(gè)療程)。⑤Ⅱ期以上子宮內(nèi)膜癌患者，術(shù)后需口服孕激素。

2組患者均在術(shù)后進(jìn)行定期隨訪，第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年之后每半年復(fù)查1次。在隨訪復(fù)查內(nèi)容上，除包括宮頸涂片、婦科檢查和腹盆腔CT檢查外，還包括患者肝腎功能與血常規(guī)以及超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與生存率進(jìn)行觀察與比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在統(tǒng)計(jì)學(xué)處理軟件上，對(duì)SPSS 19.0加以采用，對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與生存率指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并使用χ2加以檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義以P<0.05為準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

子宮內(nèi)膜癌術(shù)后，患者容易產(chǎn)生的并發(fā)癥主要包括發(fā)熱、腸梗阻以及下肢水腫、深靜脈血栓和尿潴留、輸尿管瘺等。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為35.0%(14/40)，對(duì)照組為30.0%(12/40)，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.28，P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較/例

2.2 2組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及生存率比較

術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行2年的回訪，觀察組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為12.5%，對(duì)照組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為37.5%，觀

察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；在2年生存率上，觀察組為92.5%，對(duì)照組為70.0%，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者在術(shù)后2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率與生存率方面的比較(例，%)

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在女性子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，主要在圍絕經(jīng)期女性群體中多發(fā)。當(dāng)前關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病原因的研究尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，基于其發(fā)病機(jī)制與生物學(xué)行為特點(diǎn)，可對(duì)其劃分為兩類(lèi)，一是雌激素依賴(lài)型(Ⅰ型)，二是非雌激素依賴(lài)型(Ⅱ型)[6]。子宮內(nèi)膜癌早期患者多無(wú)明顯癥狀，后期主要表現(xiàn)出出血、陰道排液以及疼痛和腹部包塊等癥狀，手術(shù)是其主要治療方式。

早在1988年，國(guó)際婦科聯(lián)盟就提出應(yīng)對(duì)子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行手術(shù)-病理分期，因而提出需對(duì)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)加以采用。但關(guān)于系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用，當(dāng)時(shí)還存在爭(zhēng)議。隨著近年來(lái)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進(jìn)步，臨床對(duì)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的認(rèn)識(shí)也日益深入，該種手術(shù)方式也逐漸被公認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌準(zhǔn)確手術(shù)分期的1種可靠方法。

以往子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療中，在基本術(shù)式上為筋膜外子宮+雙附件切除術(shù)，但隨著臨床研究的進(jìn)步，淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移開(kāi)始被納入手術(shù)病理分期中。從子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方式來(lái)看，其主要向盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不過(guò)也可從骨盆漏斗韌帶向腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移[7]。因此，針對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者，如僅給予盆腔淋巴結(jié)清掃并不夠，且根據(jù)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)的實(shí)施與否加以決定，有一定的局限性，當(dāng)前臨床腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中還有10%～36%的患者并不會(huì)發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8-9]。所以，對(duì)于子宮內(nèi)膜癌患者來(lái)說(shuō)，其盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)都需要以原發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行同等處理，只有通過(guò)系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除術(shù)，才能明確病灶是否發(fā)生轉(zhuǎn)移及其轉(zhuǎn)移位置，基于實(shí)際情況做出準(zhǔn)確分期[10]。且盡可能地對(duì)病變淋巴結(jié)進(jìn)行清除，才能降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，同時(shí)也能夠?yàn)榛颊咧蟮妮o助治療給予有效指導(dǎo)，促進(jìn)患者近期生存率的提升，使患者預(yù)后得到較好改善[11]。

在本次研究中，為了明確系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，選取80例子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行了對(duì)照研究。其中觀察組患者即給予系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)手術(shù)，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上，2組差異不顯著(P>0.05)。另外，本研究中，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行2年的回訪，顯示觀察組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為12.5%，對(duì)照組2年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為37.5%，觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。由此也可以看出，在子宮內(nèi)膜癌治療中，行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然并發(fā)癥發(fā)生率有所增加，但與常規(guī)手術(shù)相比差異并不顯著，卻能夠顯著降低患者近期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率并大大提升患者近期生存率，預(yù)后良好。因此，不管從理論上還是從手術(shù)分期與治療上來(lái)看，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)都更為理想，值得臨床推廣應(yīng)用。