張 玲 李 理

按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)，PTMC定義為原發(fā)于甲狀腺內(nèi)直徑在10 mm以內(nèi)的癌腫[1]。由于癌灶小、病灶隱匿和無臨床癥狀，多數(shù)與良性結(jié)節(jié)并存。大多數(shù)病例是在甲狀腺手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)或術(shù)后病理檢查或在尸體解剖中才被發(fā)現(xiàn)，少數(shù)由于頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而被發(fā)現(xiàn)。甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷主要依據(jù)核的特征：核擁擠重疊、毛玻璃核、核溝和核內(nèi)包涵體等，但冰凍切片不出現(xiàn)毛玻璃核，且存在許多人工假象，加之腫瘤很小，這就使得冰凍病理診斷PTMC困難重重，現(xiàn)分析如下。

1 材料與方法

1.1 臨床材料

收集中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院病理科2013年10月至2018年5月術(shù)中冰凍未確診的PTMC標(biāo)本8例，術(shù)后均經(jīng)石蠟切片和免疫組化染色確診。8例均為女性，平均年齡45.6歲。

1.2 方法

組織標(biāo)本均為手術(shù)切除后立即送檢的新鮮標(biāo)本，垂直于甲狀腺被膜、間隔3 mm書葉狀切開，肉眼觀察可疑病灶充分取材，有鈣化取周圍軟組織。采用LEICA CM 1950型恒冷式冷凍切片機，-22 ℃以下切片,切片厚5～7 μm,HE染色。對冷凍切片后組織及剩余組織用4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚4～5 μm，HE染色。免疫組化染色用EnVision法,抗體Galectin-3、HBME-1、CK19及試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，每種抗體均設(shè)陽性及陰性對照，操作用LEICA公司BOND-MAX全自動免疫組化機；結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：CK19以細胞質(zhì)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性標(biāo)準(zhǔn)[2]，Galecctin-3以細胞質(zhì)或細胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性標(biāo)準(zhǔn)[3]，HBME-1以細胞膜出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參考甲狀腺病理學(xué)專著[4]。

2 結(jié)果

2.1 大體檢查

送檢標(biāo)本中4例切面可見灰白色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，界不清，1例可見一鈣化結(jié)節(jié)，1例疑見白色區(qū)域，2例切面未見灰白色區(qū)域、冰凍取材陰性。

2.2 鏡下檢查

冰凍切片的形態(tài)學(xué)特征見表1。

表1 延遲診斷、假陰性和取材漏檢病例冰凍切片的形態(tài)學(xué)特征

注：“1、2、3、4”：延遲診斷病例，“5、6”：假陰性病例，“7、8”：取材漏檢病例。

2.2.1 未能診斷的原因分析 4例延遲診斷，因為經(jīng)驗不足，不能準(zhǔn)確判斷核的形態(tài)學(xué)特征，其中2例為經(jīng)典型，可見明確浸潤，細胞核異型性明顯，可見核內(nèi)包涵體；1例見寬水腫的乳頭、未見明確浸潤；1例由小濾泡組成，可見浸潤。2例為假陰性，其中1例鈣化嚴(yán)重，加之淋巴細胞性甲狀腺炎，背景雜亂，癌灶由小濾泡組成，細胞輕度異型，核的特征不明顯；1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，局部見腺瘤樣結(jié)構(gòu)、無間質(zhì)硬化和浸潤；2例取材漏檢，確實未見到有白色或黃色區(qū)域，剩余標(biāo)本取材時也未發(fā)現(xiàn)有白黃色區(qū)域，只是臨床懷疑，故將所有標(biāo)本取材包埋，鏡下發(fā)現(xiàn)癌灶。

2.2.2 冰凍所致石蠟切片的形態(tài)學(xué)改變 冰凍后石蠟切片與未冰凍處理的同一腫瘤組織石蠟切片進行對比觀察，發(fā)現(xiàn)冰凍組織石蠟切片中腫瘤細胞核完全皺縮濃染無法準(zhǔn)確判斷其異型性，無法判斷毛玻璃核、核溝、核內(nèi)包涵體特征。5例未能于術(shù)中冰凍確診的患者均在經(jīng)過石蠟切片并由免疫組化HBME-1、CK19、Galectin-3進行聯(lián)合彌漫陽性表達以及院外會診后確診為PTMC；3例由于病灶較小，免疫組化切片時病灶消失。CK19陽性表達定位于細胞質(zhì)，中等至強彌漫陽性表達；Galectin-3陽性表達定位于細胞質(zhì)，呈中等至強陽性表達；HBME-1陽性表達以細胞膜為主，呈中等至強陽性表達，主要位于濾泡的腺腔面，陽性信號連接成線狀。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)多數(shù)可見乳頭結(jié)構(gòu)，但是如果未見乳頭，診斷乳頭狀癌就很困難。甲狀腺乳頭狀癌的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠細胞核的特征：包括核增大、排列擁擠、重疊，毛玻璃樣核，核輪廓不規(guī)則，核內(nèi)假包涵體，核溝等[5-6]。

PTMC石蠟切片細胞核特點:①異型核：重疊排列，極性紊亂消失，異型明顯，核型不規(guī)則，可見呈棱角，大小不一。極性紊亂表現(xiàn)在細胞核不再位于基底部，而是位于胞頂部;有時呈鞋釘樣細胞或呈扁平細胞腺管結(jié)構(gòu)。②毛玻璃樣細胞核：染色質(zhì)粗大聚集于核膜下，顯得核膜厚而清晰，核仁常不明顯。③核溝：與橢圓形核的縱軸平行的1～2條細溝，實際上是核膜皺褶。④核內(nèi)假包涵體：在細胞核內(nèi)出現(xiàn)紅染、境界清楚的圓形結(jié)構(gòu)，是核膜內(nèi)折時封入的部分細胞質(zhì)[7]。

與石蠟切片相比，術(shù)中冰凍切片診斷乳頭狀癌存在局限性：①乳頭特征：冷凍組織無脫水及收縮效應(yīng)，因間質(zhì)水腫，伊紅染色深淺不同，乳頭軸心空淡呈空泡狀，致使與濾泡不易分辨。②細胞核特征：冰凍切片中毛玻璃樣核的特征消失，需要強調(diào)的是毛玻璃核只存在于組織石蠟切片，是組織在包埋或固定過程中存在的人為改變；核內(nèi)包涵體不易辨認，核內(nèi)包涵體是陷入核膜內(nèi)的部分細胞漿，與周圍胞漿的顏色一致，但有時可見核內(nèi)白色空泡，這是是冰凍切片的人工假象，易與其混淆。③浸潤行為：多呈浸潤性生長或多灶狀浸潤，浸潤于良性濾泡間及纖維瘢痕內(nèi)，有的侵犯周圍軟組織，靜脈可以受侵[8-9]。

PTMC是PTC的1種特殊亞型，它應(yīng)該具備PTC的所有特征，但如果腫瘤最大徑<3 mm且沒有乳頭結(jié)構(gòu)時，無論是取材還是診斷，對病理醫(yī)師都是極大的挑戰(zhàn)，尤其是冰凍，細胞核沒有毛玻璃樣的特征，最可靠的特征是浸潤纖維間質(zhì)或周圍良性濾泡間，但是本研究中有兩例未見浸潤，且細胞核異型性很小，只能依靠核擁擠、重疊、核溝和核內(nèi)包涵體這些特征來診斷，其中一例冰凍切片未見浸潤，但石蠟切片時可見浸潤；還有一例鈣化明顯，此時的浸潤很可能是假象，因為鈣化明顯時纖維化也明顯，在纖維間質(zhì)內(nèi)的濾泡和浸潤無法鑒別，只能依靠細胞核的特征來診斷；所以冰凍病理診斷的陷阱很多，這就要求病理醫(yī)師在做冰凍病理時嚴(yán)格做到以下兩點：①病理醫(yī)師一定要認真仔細的檢查甲狀腺標(biāo)本，行3 mm的垂直于被膜書頁狀切開，注意對顆粒狀和灰白色區(qū)域等處取材、多做切面。本研究有兩例<3 mm的PTMC冰凍時取材未能找到病灶，之后將剩余標(biāo)本全部取材，鏡下發(fā)現(xiàn)癌灶，因這兩例術(shù)前病理醫(yī)師都與臨床醫(yī)師溝通過，B超顯示有非?？梢傻慕Y(jié)節(jié)，所以全部取材，故術(shù)前與臨床多溝通，對準(zhǔn)確的冰凍病理診斷很重要。②熟練掌握PTMC冰凍切片和石蠟切片病理特征，尤其是細胞核的特征一定要認真觀察，雖然每個病例核的特征(核擁擠、重疊、核溝和核內(nèi)包涵體)并不是全部能看到，但是總有部分特征比較明顯，一定要認真查找，不可漏掉任何可疑之處，爭取以后遇見PTMC不再漏診和延遲診斷。