宋浩明，沈玉芹，李 穎，劉 琦

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

我國醫(yī)學(xué)教育的傳統(tǒng)模式為各個學(xué)科分別教學(xué)，從而導(dǎo)致各課程之間缺乏聯(lián)系，重復(fù)教學(xué)，不但浪費了教學(xué)時間，也不利于學(xué)生對知識的掌握。目前，國內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)院校開展了“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式[1]。該模式是以人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要綜合和重組醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床各學(xué)科知識，實現(xiàn)機(jī)能與形態(tài)、微觀與宏觀、正常與異常、生理與病理等多種綜合，淡化學(xué)科意識，強調(diào)基礎(chǔ)課程和臨床課程之間的系統(tǒng)性以及完整性[2]。同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院自2012年開展了“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式的改革，其中對于部分知識點的學(xué)習(xí)，采用了以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（Problem-Based Learning，PBL）的模式。

PBL從20世紀(jì)60年代后期在McMaster大學(xué)提出以來，西方國家許多院校采用了這種教學(xué)方法，這些院校多年的教學(xué)經(jīng)驗已經(jīng)證實，PBL教學(xué)方式能最大限度地彌補傳統(tǒng)教學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展情況下的不足，在學(xué)生能力培養(yǎng)方面也已得到了師生的普遍認(rèn)可。目前，在國內(nèi)很多院校也已被廣泛采用，并取得了一定的效果[3]。同濟(jì)大學(xué)同濟(jì)臨床醫(yī)學(xué)院自2007年就開始了PBL的教學(xué)探索，其較傳統(tǒng)教學(xué)模式能更好地服務(wù)于“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)，而PBL案例是PBL課程的核心，好的案例是PBL課程成功的必備條件[4]，我們在教學(xué)實踐中編寫和使用了不少PBL案例。

本文就目前“以器官系統(tǒng)為中心”課程體系中的PBL案例的編寫予以初步總結(jié)，并提出自己的體會。

1 案例編寫的要求

1.1 建立PBL編寫的師資隊伍

本院自2007年就開始了PBL的教學(xué)探索，已經(jīng)培養(yǎng)了一批PBL的資深教師，但是鑒于“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式的改革，需要更多的PBL教案，因此醫(yī)院首先對于各教研室推選的骨干教師進(jìn)行了多次PBL教學(xué)培訓(xùn)，從編寫內(nèi)容到問題形成等多層次、多方位地進(jìn)行培訓(xùn)，讓他們理解案例撰寫的基本流程、核心元素、編寫技巧，使得醫(yī)院逐步形成一大批PBL案例編寫和帶教的教師。其次，鑒于“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)模式，目前的PBL案例必須要把基礎(chǔ)與臨床緊密結(jié)合，因此必須建立一個較為全面的編寫團(tuán)隊，其人員不僅包括臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的教師，而且還邀請護(hù)理和人文等學(xué)科教師參與編寫。最后，編寫教師應(yīng)吃透課程內(nèi)容的重點和難點，以案例引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行課外自主學(xué)習(xí)、查閱資料和準(zhǔn)備討論提綱，并將基礎(chǔ)知識和臨床應(yīng)用及社會倫理等結(jié)合起來，使單向思維向多向思維轉(zhuǎn)變。

1.2 確定教學(xué)目標(biāo)和符合教學(xué)大綱

在編寫PBL教案前應(yīng)充分認(rèn)識PBL的教學(xué)目標(biāo)。PBL教學(xué)強調(diào)的是通過病例對學(xué)習(xí)選擇更加廣泛的途徑，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的基本知識、臨床醫(yī)學(xué)和人類學(xué)等有關(guān)問題插入病例當(dāng)中，讓病例的各種元素為引發(fā)學(xué)生深入問題研究服務(wù)。整合學(xué)生所學(xué)的知識，除臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識外，還要包括醫(yī)學(xué)職業(yè)的基本道德規(guī)范、倫理原則、法律責(zé)任以及批判性思維等。

每個案例都有各自相對應(yīng)的教學(xué)內(nèi)容和學(xué)習(xí)目的，案例編寫組在編寫前必須要完全理解教學(xué)大綱中的相應(yīng)內(nèi)容，充分認(rèn)識教學(xué)的基本點，并將其在案例中予以體現(xiàn)。

1.3 編寫流程

在臨床或基礎(chǔ)教師根據(jù)教學(xué)大綱的相關(guān)內(nèi)容，確定PBL案例學(xué)習(xí)目標(biāo)后，首先進(jìn)行小組討論提出案例的核心知識點，討論案例框架，隨后編寫小組各成員結(jié)合各自專業(yè)補充相應(yīng)內(nèi)容，橫向和縱向整合基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防和人文等相關(guān)內(nèi)容；接著由臨床醫(yī)學(xué)或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師執(zhí)筆，根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)完成案例編寫的初稿，然后再次進(jìn)行編寫小組討論，由其他學(xué)科教師對案例提出全面的修改建議，執(zhí)筆教師完成修改。編寫過程中還應(yīng)充分考慮學(xué)生對案例的反映，因此，在完成修改稿以后，讓部分實習(xí)學(xué)生對案例進(jìn)行討論，獲取不同意見。執(zhí)筆教師根據(jù)不同建議再次修改完成。但是最終能否在教學(xué)實踐中得以應(yīng)用，還必須將二次修改的案例送交教學(xué)處審核教師進(jìn)行審核。教學(xué)處提出修改意見，并反饋給編寫小組進(jìn)行修改。編寫好的案例經(jīng)過教學(xué)處審核、評估，最終決定是否錄用。

2 案例編寫的方法

2.1 強調(diào)“以問題為中心”

PBL的教學(xué)理念即“問題是學(xué)習(xí)的起點也是選擇知識的依據(jù)”。因此，“問題”也是案例的核心。對于PBL案例一定要設(shè)計好問題，好的問題必須具備開放、真實，能夠自由探索，能引出與所學(xué)領(lǐng)域相關(guān)知識要點，能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動機(jī)的特征。PBL中的“問題”是根據(jù)教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)設(shè)一個大問題情境（案例），它涉及較多知識和概念，需要全部學(xué)生參與查閱資料、討論探究。

PBL問題的來源有兩個方面，一個是教師根據(jù)教學(xué)大綱設(shè)立的問題，另一個是激發(fā)學(xué)生提出的問題。在PBL案例的教師版中，編寫者必須要預(yù)設(shè)一定的提示用的問題，以便PBL帶教教師指引學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、提出問題。

2.2 做好整合

針對“以器官系統(tǒng)為中心”教學(xué)，在PBL案例編寫中必須充分做好從基礎(chǔ)到臨床以及護(hù)理、人文等多方位的整合。由于不同整合系統(tǒng)的學(xué)習(xí)對象不同，因此，PBL案例必須以具體系統(tǒng)為核心，以人體器官系統(tǒng)的特征性疾病為基礎(chǔ)，按照“形態(tài)結(jié)構(gòu)—功能—疾病—診斷—藥理—治療—認(rèn)知規(guī)律”的結(jié)構(gòu)組織案例內(nèi)容。通過案例分析，使學(xué)生能夠掌握特定系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、正常或病理組織形態(tài)特點、生理與病理生理的功能特點、診斷要點、治療重點、藥物與藥理作用機(jī)理以及認(rèn)知等相關(guān)學(xué)科的概念與研究方法。

2.3 案例應(yīng)該是真實的病例

我院每個編寫小組都擁有資深的臨床醫(yī)學(xué)教師，對于相關(guān)疾病有著充分的臨床經(jīng)驗，并且有多個復(fù)雜的病例。因此，我們主張PBL的案例應(yīng)該都是來自臨床一線的真實案例，其所呈現(xiàn)的問題也是真實的，通過案例的分析可以使學(xué)生獲得切實的臨床相關(guān)知識與經(jīng)驗。同時案例應(yīng)該具有足夠的復(fù)雜性，涉及不同學(xué)科的概念、知識，通過案例分析使學(xué)生可以掌握各學(xué)科的重點知識。另外，案例的結(jié)構(gòu)應(yīng)是開放的，案例應(yīng)能促使學(xué)生通過文獻(xiàn)查閱、綜合分析獲得多項假設(shè)，并通過科學(xué)分析最終獲得正確的結(jié)果[5]。

2.4 四幕的劇本安排

每個PBL案例應(yīng)該都有一個引人深思的題目吸引學(xué)生的注意力。案例一般以劇幕形式呈現(xiàn)，常規(guī)分為四幕，四幕的安排通常是：第一幕通過講述故事，描寫出本次發(fā)病的情況以及患者的一般情況（性別、年齡、工作等），簡要敘述患者的體檢要點，必要時提供簡單的輔助檢查內(nèi)容；第二幕繼續(xù)講述患者入院后的病情變化（包括最新的體檢情況），并通過追問病史，了解患者的既往史。同時提供入院后的基本輔助檢查，并提出進(jìn)一步檢查的建議或者診治的疑問。第三幕追蹤描述入院后的病情變化（包括入院后的一些治療和療效），提供進(jìn)一步深入的輔助檢查，并提出明確診斷的檢查建議或者診治的疑問。第四幕最終提供能夠明確診斷的檢查結(jié)果，并提出進(jìn)一步治療的原則以及描述患者出院時或出院后的狀況。

整個劇本描寫應(yīng)該清楚易懂，故事的描述中最好用普通的詞匯，少用病史中描述詞匯。案例應(yīng)該有趣、有吸引力，能引起學(xué)生的興趣，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)欲望。案例能隨著問題的解決，自然地給學(xué)生提供反饋，使學(xué)生能很好地對知識、推理和學(xué)習(xí)策略進(jìn)行有效評價，并提高他們的預(yù)測和判斷能力。

2.5 詳盡的教師版

PBL案例的書寫需要提供兩個版本，即學(xué)生版與教師版。學(xué)生版僅需體現(xiàn)病例的發(fā)生經(jīng)過，而教師版則需要更為詳細(xì)的內(nèi)容。首先應(yīng)該有教案摘要，應(yīng)該包括關(guān)鍵詞，還要有學(xué)習(xí)目標(biāo)，如了解癥狀、熟悉檢查方法、學(xué)習(xí)鑒別診斷以及疾病處理、強調(diào)找出病因等。其次需要有每幕的介紹，還有主要學(xué)習(xí)目標(biāo)和次要學(xué)習(xí)目標(biāo)以及教師的注意事項，提醒教師在本次案例分析時的注意點，另外包括每一幕的主要討論要點，如疾病的癥狀、影響因素、診斷策略等，并且提供教師提示用的問題和教師的參考事項。詳盡的教師版的目的就在于能幫助帶教教師在PBL案例教學(xué)實踐過程中更好地引導(dǎo)學(xué)生。

3 結(jié)語

我國高等醫(yī)學(xué)教育通過不同形式的改革，不斷地向前發(fā)展。通過這幾年我院的教學(xué)實踐發(fā)現(xiàn)，“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式改革與PBL教學(xué)模式的有機(jī)融合，可以進(jìn)一步提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，而其中PBL案例的編寫是實施PBL教學(xué)的關(guān)鍵一步。