葛世偉，趙珊珊，王 蓉*

（1.江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學(xué)院，江蘇 南京 211800；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是一種常見(jiàn)的進(jìn)展多樣性的胰腺炎性疾病，大部分胰腺炎患者病程具有自限性，而10%～20%的患者可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎。重癥急性胰腺炎發(fā)病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，多并發(fā)器官功能衰竭，病死率可高達(dá)20%[1-3]。

高血糖和胰島素抵抗在危重病患者病程中普遍存在[4-7]。研究報(bào)道，持續(xù)性高血糖與AP患者全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）的發(fā)生有一定關(guān)系[8-9]。但目前AP早期血糖升高不同程度與臟器受損及預(yù)后的相關(guān)性研究尚未成體系，本研究通過(guò)比較合并不同水平高血糖AP患者的臨床表現(xiàn)、器官衰竭、病死率等指標(biāo)，探討AP早期高血糖對(duì)預(yù)后的影響，并制訂相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 病例篩選

納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病72小時(shí)內(nèi)入院，入院后查首次血糖≥6.1 mmol/L，且符合2002年曼谷世界胃腸病大會(huì)頒布的急性胰腺炎處理指南中AP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，即在AP的診斷基礎(chǔ)上至少伴下述一項(xiàng)者：（1）局部并發(fā)癥；（2）器官功能障礙；（3）Ranson評(píng)分≥3分；（4）急性生理和慢性健康評(píng)價(jià)指標(biāo)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分≥8分。單一及多器官功能障礙依據(jù)2012年最新修訂的亞特蘭大分類(lèi)定義中Modified Marshall評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定[11]。排除既往有糖尿病病史的患者或腎功能衰竭患者。

1.2 一般資料

通過(guò)某院病案室紙質(zhì)病歷檔案查找，共選取2018年1月至6月就診于江蘇省某三級(jí)甲等醫(yī)院普外ICU的AP患者76例。依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入AP患者39例，其中男23例，女 16例，年齡 28～74歲，平均（42.65±12.62）歲?；颊呷朐簳r(shí)給予禁食、胃腸減壓、控制血糖、抑制胰腺分泌、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等對(duì)癥治療?；颊咭坏┏霈F(xiàn)呼吸衰竭即使用呼吸機(jī)輔助治療，對(duì)于存在胰腺壞死伴感染、胰腺周膿腫及病情危重、經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的患者即請(qǐng)外科會(huì)診行相關(guān)手術(shù)治療。針對(duì)AP患者早期不同高血糖水平給予1∶4～1∶2胰糖比補(bǔ)充胰島素，以穩(wěn)定血糖水平，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，使血糖維持在8～10 mmol/L為宜。

1.3 病例分組

將患者按入院血糖高低分為兩組：（1）輕度血糖升高組22例，其中男 13例，女 9例，年齡 28～72歲，平均（42.63±13.49）歲，血糖6.1～11.1 mmol/L；（2）中重度血糖升高組17例，其中男10例，女 7例，年齡 34～74歲，平均（41.47±14.36）歲，血糖≥11.2 mmol/L。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 人口學(xué)特征、生命體征及生化指標(biāo) 合并不同血糖水平AP患者的基礎(chǔ)疾病，入院時(shí)心率與呼吸頻率等基本生命體征及包括血清Ca2+濃度、血淀粉酶、血尿素氮（BUN）與血肌酐等在內(nèi)的入院時(shí)首次生化指標(biāo)。

1.4.2 多因素評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分 依據(jù)紙質(zhì)病歷計(jì)算與評(píng)估患者入院24小時(shí)內(nèi)Ranson、APACHEⅡ評(píng)分及入院后 72小時(shí) A－PACHEⅡ評(píng)分、胰腺炎結(jié)局預(yù)測(cè)（Pancreatitis Outcome Prediction，POP）評(píng)分和 Balthazar Computed Tomography Severity Index（Balthazar CTSI）評(píng)分。

1.4.3 預(yù)后評(píng)估 比較各組患者早期（＜7天）器官衰竭率、ICU住院時(shí)間及后期（＞7天）病死率、感染率和中轉(zhuǎn)手術(shù)率，以評(píng)估預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組間方差不齊時(shí)用Satterthwaite校正t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料給出各類(lèi)別的例數(shù)和配比，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)用Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的一般資料

兩組患者中，膽系疾病、暴飲暴食、高脂血癥及酒精是本研究納入患者中最常見(jiàn)的引起AP的病因，兩組患者年齡、性別構(gòu)成、病因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

兩組患者入院時(shí)心率、呼吸頻率、血清Ca2+濃度、血清淀粉酶濃度、血尿素氮及血肌酐水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者血糖值比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），中重度血糖升高組患者血清Ca2+濃度明顯低于輕度血糖升高組。而心率、呼吸頻率、血清淀粉酶濃度、血尿素氮及血肌酐水平高于輕度血糖升高組（P＜0.01或P＜0.05）。兩組患者經(jīng)治療，于入院后72小時(shí)測(cè)得各組血糖水平均較入院時(shí)下降（P＜0.01）。

2.3 兩組多因素評(píng)估系統(tǒng)評(píng)分比較

兩組患者入院24小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。入院后72小時(shí)，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分平均值均較入院24小時(shí)評(píng)分下降（P＜0.01）。輕度血糖升高組患者24小時(shí)Ranson評(píng)分、72小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分及POP評(píng)分低于中重度血糖升高組（P＜0.01），而兩組患者72小時(shí)Balthazar CTSI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組器官衰竭情況比較

AP合并中重度血糖升高組患者早期呼吸系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、心血管功能衰竭與多器官功能衰竭的發(fā)生率高于輕度血糖升高組（P＜0.01）。

2.5 兩組ICU住院時(shí)間與后期病死率、感染率、中轉(zhuǎn)手術(shù)率比較

中重度血糖升高組與輕度血糖升高組ICU住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組后期（＞7天）死亡患者例數(shù)也相應(yīng)增加，分別為2例（9.1%）和3例（17.6%），兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者病程后期經(jīng)血、尿、痰、引流物等培養(yǎng)或涂片證實(shí)有細(xì)菌或真菌感染者，與因胰腺感染或膿腫等請(qǐng)外科行手術(shù)治療者，兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

臨床研究證實(shí)Ca2+濃度高低與AP病情嚴(yán)重程度成正比，與預(yù)后密切相關(guān)，是判斷病情輕重及預(yù)后的重要指標(biāo)之一。本研究顯示：中重度血糖升高組患者的Ca2+濃度低于輕度血糖升高組（P＜0.01），提示血糖水平高低可影響Ca2+濃度，預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度。同時(shí)，AP患者初期血糖水平越高，呼吸、心、腎功能衰竭及多器官功能衰竭的發(fā)生率越高，提示伴隨血糖水平的升高，AP患者越易發(fā)生器官損害。這可能與血糖升高時(shí)，細(xì)胞葡萄糖超負(fù)荷、糖酵解和氧化磷酸化過(guò)程加強(qiáng)、過(guò)氧化物生成增加帶來(lái)細(xì)胞毒性作用，最終導(dǎo)致多臟器功能受損相關(guān)；也可能與AP患者伴發(fā)SIRS，導(dǎo)致機(jī)體代謝紊亂而產(chǎn)生一系列組織毒性物質(zhì)損害機(jī)體相關(guān)。

AP評(píng)估系統(tǒng)繁多，各評(píng)分系統(tǒng)對(duì)病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)價(jià)有重要意義[12]。但因AP兼具局部病變與全身反應(yīng)的復(fù)雜病理生理過(guò)程，單一評(píng)分系統(tǒng)無(wú)法完全準(zhǔn)確地判斷其嚴(yán)重程度及預(yù)后。Ranson評(píng)分系統(tǒng)是最早提出的預(yù)測(cè)系統(tǒng)，但因受治療因素影響，無(wú)法連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估。APACHEⅡ評(píng)分由急性生理、年齡指數(shù)與慢性健康指數(shù)共計(jì)14項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分之和組成，在入院24小時(shí)內(nèi)即可完成，且不受治療因素影響，可連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察其分值變化，對(duì)AP的診斷與預(yù)后等多方面具有指導(dǎo)意義，但計(jì)算相對(duì)復(fù)雜，且對(duì)局部并發(fā)癥的預(yù)測(cè)力度一般。POP評(píng)分包含血pH、年齡、血尿素氮、平均動(dòng)脈壓、氧合指數(shù)和血清鈣6項(xiàng)指標(biāo)，評(píng)分范圍0～40分，可用于AP嚴(yán)重程度及全身并發(fā)癥的預(yù)測(cè)。而B(niǎo)althazar CTSI評(píng)分系統(tǒng)是目前臨床廣泛使用的影像評(píng)分系統(tǒng)，既可反映胰周積液情況，又可提示胰腺本身的壞死程度，隨著累計(jì)評(píng)分的增加，可預(yù)測(cè)AP患者并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。因此，本研究我們采用Ranson、APACHE II、POP及Balthazar CTSI 4項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)，從不同角度綜合評(píng)估AP合并高血糖患者病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。結(jié)果顯示：血糖越高，各系統(tǒng)評(píng)分越高，病情越重，預(yù)后越差。提示AP早期高水平血糖可較好地預(yù)測(cè)病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。

總之，AP患者初期出現(xiàn)較高水平的血糖，可引起機(jī)體嚴(yán)重的病理生理改變，從而影響AP病情的發(fā)展，而血糖控制的程度直接影響患者的預(yù)后。因此，AP早期客觀、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)并及時(shí)有效地控制血糖水平可能是降低AP患者器官功能衰竭與病死率的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，而護(hù)士則在血糖監(jiān)測(cè)和控制中發(fā)揮著重要作用。

4 血糖監(jiān)測(cè)與控制護(hù)理[13-14]

4.1 血液取樣

（1）對(duì)于病情危重需要實(shí)施有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測(cè)的患者：①所有血樣應(yīng)取自動(dòng)脈導(dǎo)管；②如果暫時(shí)或持續(xù)不能獲取動(dòng)脈血，應(yīng)留取靜脈血樣；③毛細(xì)血管血樣（針刺法）不準(zhǔn)確，應(yīng)避免采用。（2）對(duì)于病情相對(duì)較輕無(wú)須進(jìn)行有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測(cè)的患者，可采用毛細(xì)血管血樣（針刺法）。

4.2 血糖分析儀的選擇

（1）取自動(dòng)脈或中心靜脈導(dǎo)管的血樣應(yīng)該在中心實(shí)驗(yàn)室或使用血?dú)夥治鰞x測(cè)定。血?dú)夥治鰞x是默認(rèn)的血糖分析儀，中心實(shí)驗(yàn)室僅在報(bào)告不被耽擱的情況下使用。（2）對(duì)于未實(shí)施有創(chuàng)性血管內(nèi)監(jiān)測(cè)的患者，可以使用血糖儀測(cè)定毛細(xì)血管血樣。

4.3 血糖控制的報(bào)告

對(duì)于嚴(yán)重的低血糖，應(yīng)報(bào)告持續(xù)時(shí)間、相關(guān)癥狀、葡萄糖使用量及之后的血糖濃度。

4.4 血糖分析儀的準(zhǔn)確性

（1）對(duì)于病情危重需要實(shí)施有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測(cè)的患者：中心實(shí)驗(yàn)室的血糖測(cè)定儀和ICU內(nèi)血?dú)夥治鰞x應(yīng)當(dāng)符合當(dāng)前的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（例如誤差為±0.4 mmol/L，或者在 5 mmol/L 時(shí)±8%）。（2）對(duì)于病情相對(duì)較輕無(wú)須進(jìn)行有創(chuàng)血管內(nèi)監(jiān)測(cè)的患者：用于危重患者血糖儀的最低標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是98%的測(cè)量值誤差在 12.5%的參考標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)（對(duì)于測(cè)定值＜5.5 mmol/L時(shí)誤差應(yīng)小于0.55 mmol/L），其余2%的測(cè)量值誤差應(yīng)在20%的參考標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)。

4.5 連續(xù)或自動(dòng)間斷的血糖監(jiān)測(cè)

（1）當(dāng)應(yīng)用連續(xù)或自動(dòng)間斷的血糖監(jiān)測(cè)時(shí)，目前很少有資料能夠指導(dǎo)血糖控制評(píng)價(jià)指標(biāo)的選擇。有必要選擇與患者重要結(jié)局相關(guān)的指標(biāo)，例如病死率和主要并發(fā)癥的發(fā)生率。（2）必須采用隨機(jī)對(duì)照研究比較連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)與間斷血糖監(jiān)測(cè)2種方法的效果，兩組患者都進(jìn)行連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)，但在采用間斷血糖監(jiān)測(cè)進(jìn)行血糖控制的對(duì)照組，連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果不應(yīng)被顯示。

4.6 AP患者血糖控制目標(biāo)及監(jiān)測(cè)頻次

對(duì)于絕大多數(shù)成人ICU患者，在血糖大于150 mg/dl時(shí)應(yīng)開(kāi)始胰島素治療，使用標(biāo)準(zhǔn)的治療方案將血糖控制在150 mg/dl以下，要絕對(duì)保持在180 mg/dl以下，并盡量避免發(fā)生低血糖（血糖≤70 mg/dl），但對(duì)病死率的影響有限；建議當(dāng)血糖＜70 mg/dl時(shí)應(yīng)立即停止輸注胰島素并靜注10～20 g高滲（50%）葡萄糖，應(yīng)避免血糖的矯枉過(guò)正。靜注葡萄糖15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，如需要可重復(fù)注射葡萄糖，以達(dá)到血糖＞70 mg/dl，并避免醫(yī)源性高血糖。對(duì)于絕大多數(shù)接受胰島素治療的患者，建議每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖。

4.7 制訂標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程

建議ICU制訂標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)AP患者的血糖控制進(jìn)行管理，包括有效的胰島素治療方案、合理的人力資源配置、采用精準(zhǔn)的檢測(cè)技術(shù)以及強(qiáng)大的數(shù)據(jù)平臺(tái)，以評(píng)估方案的效能和臨床預(yù)后。標(biāo)準(zhǔn)的胰島素治療方案應(yīng)當(dāng)包括：持續(xù)的葡萄糖攝入、標(biāo)準(zhǔn)的靜脈輸注胰島素的配備、便于床旁調(diào)整的劑量規(guī)格、頻繁的血糖監(jiān)測(cè)、鼻飼營(yíng)養(yǎng)中斷后補(bǔ)充葡萄糖的準(zhǔn)備、迅速處理低血糖的程序化葡萄糖用量，可參考石澤亞等[15]研究的目標(biāo)導(dǎo)向性血糖控制方案。