張 迅 梁季鴻 劉志飛

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1 男性科，2 計劃生育病區(qū)，南寧市 530021)

【提要】 糖尿病性勃起功能障礙(DIED)是糖尿病(DM)患者常見的并發(fā)癥之一。勃起功能障礙影響了全世界35%～90%的DM患者，其發(fā)病率隨著患者年齡的增長和病程的延長呈逐漸上升趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、心理健康及夫妻感情。隨著對DM及其并發(fā)癥認(rèn)識的深入，中醫(yī)藥治療DIED的實驗及臨床報道備受矚目，反映出中醫(yī)藥對該病的治療優(yōu)勢。

糖尿病性勃起功能障礙(diabetes-induced erectile dysfunction，DIED)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量、心理健康及夫妻感情。勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)影響了全世界35%～90%的DM患者[1]。中國是DM第一大國，預(yù)計到2025年，中國DIED患者將達到4 000萬，正常人群的ED發(fā)病率僅為0.1%～18%，而DM人群的ED發(fā)病率是正常人群的1.9～4.0倍，且發(fā)病時間比正常人群要早10年，其中65%的DIED患者年齡都>40歲[2]，并隨著年齡的增加和病程的延長發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，是一種高發(fā)病率、危害大且發(fā)病機制復(fù)雜的疾病[3]。近年來，隨著對DM及其并發(fā)癥認(rèn)識的深入，中醫(yī)藥治療DIED的實驗及臨床報道備受矚目，反映出中醫(yī)藥對本病的治療優(yōu)勢。現(xiàn)就DIED的發(fā)病機制及中醫(yī)藥治療研究近況作一綜述。

1 DIED的發(fā)病機制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DIED的發(fā)病與年齡、患DM時間、血糖控制不良、高血壓、高血脂、以坐為主的生活方式、吸煙以及糖尿病相關(guān)的其他并發(fā)癥有關(guān)。發(fā)病機制涉及血管內(nèi)皮系統(tǒng)損害、糖尿病性外周神經(jīng)損害、內(nèi)分泌紊亂及心理障礙等諸多因素，其中主要與血管和神經(jīng)病變有關(guān)[4]。DIED發(fā)病的分子機制涉及多方面，如糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)破壞、內(nèi)皮素-1(ET-1)濃度明顯升高、一氧化氮合酶(NOS)-NO-環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)通路功能障礙、活性氧(ROS)增多、Rho/Rho-激酶通路上調(diào)、縫隙連接CX43表達減少等。

DM屬于中醫(yī)“消渴病”的范疇，ED與中醫(yī)學(xué)的“陽痿”“筋痿”等病癥相近，而DIED即消渴合并陽痿?；静C為腎、肝、脾、心受損，經(jīng)脈空虛，或經(jīng)絡(luò)阻滯，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)而發(fā)病，而病位在宗筋。腎虛(陰虛燥熱、陰損及陽)是其發(fā)病之本，濕熱、痰濁、氣滯、血瘀是其發(fā)病之標(biāo)。多為虛實夾雜證，或以本虛為主，或以標(biāo)實為主，或標(biāo)本兼重。《素問·上古天真論》曾記載：“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”《諸病源候論·虛勞陰痿候》中也曾記載：“腎開竅于前后二陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故痿弱也?！泵鞔t(yī)家張景岳曾提出了“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣清冷……但火衰者十居七八”的觀點。這些觀點論述了腎氣充盈是陰莖正常勃起的基礎(chǔ)以及ED的發(fā)生與腎虛關(guān)系密切。消渴病病機本質(zhì)乃陰虛燥熱，陰虛為本，燥熱為標(biāo)。由于陰陽互根互用，陽生陰長，病程日久進展則陰損及陽，常導(dǎo)致機體氣陰兩虛、陰陽俱虛。《外臺秘要》中曾指出：“三消者，本起于腎虛?！闭f明“腎精”的充盈、虧虛與消渴病的發(fā)生有著非常密切的因果關(guān)系。許成群等[5]提出消渴病“腎虛致消”的理論，認(rèn)為其根本原因是由腎精虧虛、氣化能力低下所導(dǎo)致。研究發(fā)現(xiàn)[6]，腎虛患者更容易出現(xiàn)胰島素抵抗指標(biāo)及空腹胰島素水平升高。消渴病日久，腎精必虧虛，氣血陰陽皆不足，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，陽事不舉，即所謂“精盛則陽強，精衰則陽痿”。另外，腎虛日久，氣血運行不暢，水濕痰濁潴留，常導(dǎo)致氣滯血瘀、痰濁瘀阻，加重ED的癥狀。

2 辨證論治

辨證論治為中醫(yī)學(xué)治療DIED的首選方法。臨床辨治時，應(yīng)謹(jǐn)守病機，以腎虛為本，挾肝郁者疏肝、脾虛者健脾、血瘀者化瘀、痰濁者化痰去濁，反映出中醫(yī)學(xué)整體觀念以及辨證論治特色。

2.1 從腎論治 補腎法包括滋陰益腎法、溫陽補腎法以及陰陽雙補法等基本補腎法。周華等[7]認(rèn)為，陰虛燥熱則易灼傷脈絡(luò)，致血脈泣而不行，陰器勃起依賴腎氣推動使血液充盈，脈絡(luò)受損、瘀滯精竅則真陽之氣難達陰莖，勢遂不舉，采用滋陰補腎法能夠治療DIED，用二地鱉甲煎(生地、熟地、炙鱉甲、丹皮、丹參、續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、枸杞子、煅牡蠣、天花粉、金櫻子、五味子、茯苓)聯(lián)合他達拉非治療DIED 35例，療效優(yōu)于單用他達拉非。許多實驗研究證實了補腎填精藥物能夠提高陰莖海綿體NOS表達水平，降低氧化損傷，改善陰莖形態(tài)從而提高DIED患者勃起功能。尤傳靜等[8]認(rèn)為補腎填精法能顯著提高DIED大鼠的性功能并維持一定的時間，這可能與其能改善陰莖組織形態(tài)學(xué)及提高NOS表達水平有關(guān)。李紅梅等[9]發(fā)現(xiàn)益腎湯(枸杞、淫羊藿、女貞子、肉蓯蓉、黃芪、山藥等)能明顯縮短陰莖勃起潛伏期，其機制可能與陰莖海綿體肌NOS的活性提高，而非依賴性地降血糖有關(guān)。李煜罡等[10]進一步報道益腎湯不但可以顯著提高DIED大鼠陰莖組織中nNOS的表達水平，并能改善陰莖組織的損傷。李明超等[11]認(rèn)為貞清方(女貞子、墨旱蓮、薯蕷)通過抑制活性氧產(chǎn)生改善Ⅱ-DIDM大鼠的勃起功能。陰虛日久、陰損及陽，從而導(dǎo)致腎陽虧虛，甚至陰陽雙虛，當(dāng)治以補腎壯陽或陰陽雙補。汪洋等[12]、王繼業(yè)[13]分別從單用右歸膠囊以及與十一酸睪酮聯(lián)用角度證實了傳統(tǒng)溫腎壯陽中藥方右歸膠囊對DIED臨床療效確切。劉曉強等[14]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)右歸膠囊能使DIED模型大鼠陰莖海綿體谷胱甘肽(GSH)含量增高，超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化氫酶(GSH-Px)的活性提高而增強抗氧化能力，并通過增加Bcl-2表達，降低Bax表達而使海綿體血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞凋亡減少。蔣超等[15]、李團生[16]也分別從不同角度論證了臨床常用中成藥復(fù)方玄駒膠囊能提高DIED患者國際勃起功能指數(shù)(IIEF)評分及治療率。吳強等[17]首次報道了滋陰壯陽膠囊(生地、熟地、何首烏、枸杞子、山藥、楮實子、石斛、女貞子、淫羊藿、菟絲子、鹿角膠、金櫻子、合歡花)能高提Ⅱ-DIED的陰莖勃起功能，其后楊浩等[18]進一步報道了十三味滋陰壯陽膠囊(組方同滋陰壯陽膠囊)聯(lián)合西地那非治療DIED(陰陽兩虛證)具有明顯增效作用，還能夠顯著增強其自信，提高患者的性生活質(zhì)量。腎虛日久，元氣虧虛、精血耗傷，無力推行氣血，血瘀脈絡(luò)是導(dǎo)致消渴并發(fā)陽痿的重要基礎(chǔ)。因此，腎精虧虛、血瘀脈絡(luò)是DIED的根本病機，也是補腎法的一大補充。臨床報道了很多補腎活血方藥治療本病時，既兼顧腎虛、又兼顧血瘀，更符合臨床實際。岳增寶等[19]認(rèn)為腎虛血瘀是DIED的基本病機，并采用補腎活血法(酒蓯蓉、鹿茸片、紅花、人參、川牛膝)治療DIED有確切療效(有效率為 94.4%)[20]。胡彥軍等[21]發(fā)現(xiàn)右歸活血湯(熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、杜仲、菟絲子、附子、肉桂、桃仁、紅花、川牛膝、淫羊藿)可明顯改善DIED患者性欲減退、晨勃、夜勃等癥狀。張茂根等[22]報道溫腎活血通絡(luò)方(菟絲子、鹿角膠、淫羊藿、紅參、黃芪、沙苑子、枸杞子、覆盆子、山萸肉、金櫻子、車前子、五味子、葛根、當(dāng)歸、地龍、白芍)配合西醫(yī)常規(guī)治療DIED的有效率為85.0%。

2.2 從肝論治 DM的發(fā)病逐漸年輕化，許多中青年DM患者因社會及家庭的壓力，處于抑郁狀態(tài)，極大地影響ED的發(fā)生。肝主疏泄、藏血，有條暢氣機、情志以及血液運行作用。DIED的發(fā)展與肝的疏泄和藏血功能失調(diào)有著內(nèi)在聯(lián)系，治以木郁達之為主。琚杰昌等[23]通過分析古籍及現(xiàn)代相關(guān)文獻，結(jié)合臨床實踐，認(rèn)為DIED與肝的機能失調(diào)有很大的關(guān)系，從肝論治療效肯定。劉平等[24]研究發(fā)現(xiàn)疏肝益陽膠囊治療DIED能夠改善患者ED癥狀，提高性腺功能，起到標(biāo)本兼治的作用。郭英等[25]用四逆散加減(柴胡、枳殼、赤芍、白芍、當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、蜈蚣)治療DIED 56例，有效率為 85.7%。臨證應(yīng)注意從肝論治是治其標(biāo)，主要解決患者精神因素對勃起功能的不良影響，必須配合健康宣教，從思想上解決患者抑郁焦慮情緒，提高臨床療效。

2.3 從脾胃論治 《素問·奇病論》曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！闭J(rèn)為消渴病的產(chǎn)生與脾失運化、內(nèi)生燥熱有關(guān)。脾主運化水谷、水濕，脾虛不運不但化源不足，更可產(chǎn)生水濕痰濁聚積，使病情復(fù)雜化。胃主受納，胃火上逆，灼傷陽明經(jīng)絡(luò)，陽明主潤宗筋，“治痿獨取陽明”，當(dāng)培補后天以養(yǎng)先天。鄧云山[26]以補腎養(yǎng)肝健脾法聯(lián)合胰島素治療DIED，使有效率從41.18%提升到81.13%，方中山藥、茯苓健脾氣，以補氣血化生之源。王懷彬等[27]自擬玉女衍宗飲清胃治療DIED，服藥過程中配合西藥降糖藥嚴(yán)格控制血糖，有效率為 96.7%。本方以玉女煎清胃瀉火、滋陰增液，以五子衍宗丸補益腎精，諸藥合用，清潤并行，則消渴得解，陽疾自愈。目前，補脾胃、瀉胃火一般配合補腎治療，先后天同治，使補而不膩，促進消化吸收。

2.4 從瘀血論治 瘀血既是病理產(chǎn)物，也是新的致病因素。中醫(yī)理論認(rèn)為肝郁、腎虛或者其他原因均可導(dǎo)致血瘀，但無論何種原因?qū)е碌难龆紩率埂瓣栶簟钡男纬?。消渴病久則耗氣傷陰，無力推行氣血，氣血運行不暢，則血瘀脈絡(luò)；陰虛內(nèi)熱、津液內(nèi)耗則導(dǎo)致津枯血燥，血瘀脈絡(luò)，形成瘀血。臨床有大量研究報道活血法治療DIED，或配合補腎、或配合理氣、或配合疏肝，甚至直接活血化瘀。魏建紅等[28]、王智慧等[29]均報道少腹逐瘀湯能改善DIED患者的勃起功能。吳向梅等[30]報道加味桃紅四物湯與凱時具有協(xié)同治療DIED作用。胡衛(wèi)東等[31]在常規(guī)西藥降糖治療的基礎(chǔ)上，合用加味補陽還五湯(黃芪、川芎、桃仁、紅花、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、柴胡、黨參、熟地、山藥、山茱萸、葛根、三七)治療DIED，臨床療效優(yōu)于維生素B1，可改善患者性激素參數(shù)，提高IIEF-5評分、生命質(zhì)量量表(QOL-BREF)評分。曹彥等[32-33]報道益氣養(yǎng)陰活血中藥(黃芪、黨參、五味子、麥冬、知母、生地、何首烏、益母草、當(dāng)歸、仙靈脾、肉桂、蜈蚣、生麻黃)可以通過改善Ⅱ-DIED患者血清性激素水平而改善勃起功能。楊立波等[34]發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)膠囊能夠升高DIED患者睪酮和游離睪酮水平，降低ET-1和超敏C反應(yīng)蛋白水平，改善性激素、血管內(nèi)皮功能及勃起功能。

2.5 從痰濁(濕)論治 閔瀟等[35]認(rèn)為痰濁病機未得到足夠重視，肥胖DM患者多兼痰，血脂及尿酸較高的糖尿病患者多兼濁，而肥胖、血脂及尿酸異常也是導(dǎo)致ED的重要危險因素，因此痰濁是DM和ED的核心病機，痰濁之邪是DIED的重要致病機制。性質(zhì)黏稠的痰濁之邪積聚停滯于脈壁日久，既可使氣血運行不暢，陰莖失氣血之濡養(yǎng)，又可郁而化熱，灼傷宗筋局部之脈壁。何桂香等[36]報道前列舒通膠囊可輔助硫辛酸提高Ⅱ-DM勃起，蔡海榮等[37]也報道前列舒通膠囊聯(lián)合枸櫞酸西地那片治療Ⅱ-DIED療效較好，能夠提高患者對性生活質(zhì)量的滿意度。前列舒通膠囊組方包括黃柏、赤芍、當(dāng)歸、川芎、土茯苓等，具有清熱利濕、化瘀解毒的功效，能夠清除DIED郁而化熱之痰濁。

3 中藥提取物的動物實驗研究

近年來對中藥提取物治療DIED的動物實驗研究進一步展開。李丹等[38]報道淫羊藿苷能抑制糖尿病大鼠陰莖組織細(xì)胞凋亡并上調(diào)亞硝基谷胱甘肽還原酶蛋白表達。淫羊藿苷是從淫羊藿中分離出的主要活性成分，能改善勃起功能。黃小軍等[39]報道了枸杞多糖具有降低血糖和預(yù)防血糖升高的作用，并且對DM大鼠陰莖勃起功能障礙具有明顯的防治效果。枸杞多糖是從枸杞中提取的一種功能因子。郭燕東等[40]應(yīng)用粉防己堿行陰莖海綿體注射，可有效松弛陰莖海綿體平滑肌，改善陰莖勃起功能，其機制可能與提高陰莖海綿體內(nèi)環(huán)磷腺苷(cAMP)含量有關(guān)。粉防己堿是中藥粉防己的主要有效成分。郝慧瑤等[41]報道了五味子醇甲干預(yù)后可以改善DIED大鼠勃起功能，且安全性好，為今后該藥物的臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)。五味子醇甲是利用分離、提純技術(shù)從中藥五味子中得到的。樊靜等[42]認(rèn)為三七總皂苷能夠通過調(diào)節(jié)N0/cGMP信號通路和控制AGEs的積聚使陰莖海綿體內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)，可能有助于改善DIED大鼠的勃起功能。 三七總皂苷是中藥三七的活性成分。中藥提取物治療ED是目前研究熱點，受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的積極關(guān)注。

4 小 結(jié)

中醫(yī)治療DIED 應(yīng)從補腎活血、疏肝解郁、補益脾胃和化痰利濕等方面著手，尤其是補腎活血法符合DIED的中西醫(yī)學(xué)發(fā)病機理，療效突出，臨床廣泛使用。除上述內(nèi)服中藥方劑外還可采用按摩、針灸等中醫(yī)特色療法治療，均可取得較好的效果。近幾年來中醫(yī)藥治療DIED的臨床以及實驗研究活躍，發(fā)表大量文獻，提高了中醫(yī)藥治療DIED的地位，并且補腎活血法得到廣泛認(rèn)可。應(yīng)進一步加大開展中醫(yī)藥治療DIED的基礎(chǔ)研究，同時結(jié)合現(xiàn)代研究的熱點，闡明中醫(yī)藥治療DIED的作用機理。在臨床研究方面，期待建立統(tǒng)一的DIED的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的治療指南，便于開展多中心、大樣本、隨機、對照的研究，使中醫(yī)藥治療DIED進入循證時代。