趙仁峰 韋仕洋

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021)

近二十年來，微創(chuàng)手術的技術創(chuàng)新和發(fā)展持續(xù)影響和改變著婦科學領域。隨著技術水平的不斷提高和微創(chuàng)器械的改進，婦科內窺鏡技術得到了長足的發(fā)展。目前該技術主要包括傳統腹腔鏡手術、經自然腔道單孔腹腔鏡手術、機器人輔助腹腔鏡手術、宮腔鏡手術，均廣泛應用于婦科良、惡性疾病的診治。較之傳統手術方式，婦科腹腔鏡手術的優(yōu)點包括術中失血少、圍術期并發(fā)癥少、術后恢復更快、住院時間短，而婦科血管介入栓塞應用于急性子宮大出血或有大出血風險患者有著重要的臨床意義。目前婦科內鏡為代表的微創(chuàng)技術已經成為婦科疾病的標準治療方法，是婦科醫(yī)師必須掌握的臨床技能。

1 傳統的婦科腹腔鏡手術

1944年，法國的Raoul Palmer開始將腹腔鏡應用于不孕癥患者檢查，之后逐步在腹腔鏡下進行一些簡單的手術，如輸卵管通液術、囊腫穿刺抽液術、子宮內膜異位病灶電灼術、輸卵管絕育術等。但是，因器械及手術視野所限，腹腔鏡技術并不為廣大婦產科醫(yī)師所了解，在最早開展婦科腹腔鏡手術的歐美地區(qū)發(fā)展也不順利，甚至被排斥。直到20世紀70年代，隨著腹腔鏡器械的不斷改進，人工氣腹技術的應用和鏡下縫合技術的提高，婦科腹腔鏡技術取得突飛猛進的發(fā)展，婦科醫(yī)生已經可以在腹腔鏡下完成異位妊娠手術、卵巢畸胎瘤手術、附件囊腫手術、輸卵管造口術、附件切除術、粘連分離術等。1988年Harry Reich進行了首例腹腔鏡子宮切除術，標志著婦科腹腔鏡手術已經成熟，婦科腹腔鏡技術得到迅速推廣。自1979年我國將腹腔鏡技術引進以來，幾家大醫(yī)院開始將其應用于診斷階段，發(fā)展十分緩慢。20世紀90年代初，我國僅有幾家醫(yī)院開展了腹腔鏡手術，但大部分仍處于診斷階段。1993年，上海長征醫(yī)院劉彥教授進行了全國第一例腹腔鏡下全子宮切除術，并率先在國內開展如腹腔鏡卵巢巨大腫瘤切除、休克性異位妊娠、重度子宮內膜異位癥等手術。之后，我國許多醫(yī)院也逐步開展了一些高難度的手術，如腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)、全子宮切除術(LTH)、次全子宮切除術(LSH)、宮頸癌根治術、子宮內膜癌分期手術、盆底功能重建手術等[1-2]。

隨著腹腔鏡器械的不斷完善和廣大婦科醫(yī)師鏡下手術經驗的積累，臨床上逐步開展了腹腔鏡下廣泛子宮切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃、盆底功能重建等手術。婦科腹腔鏡手術范圍越來越大，大部分剖腹婦科手術均能通過腹腔鏡完成?，F在國內外腹腔鏡技術比較成熟的醫(yī)院已經可以將腹腔鏡手術應用于大部分婦科疾病的治療，幾乎所有需經腹手術的婦科疾病都是腹腔鏡手術的適應證，因其與開腹手術的療效相當，而腹腔鏡手術切口小、術后恢復快，為廣大患者所接受。

2 機器人腹腔鏡手術在婦科的應用

進入20世紀90年代，隨著腹腔鏡婦科手術的廣泛開展，手術精度要求的不斷提高，融合了仿生學、人體工程學、遠程圖像傳輸等創(chuàng)新科技的機器人遠程手術系統應運而生。2000年，達芬奇機器人外科手術系統被美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準應用于臨床，于2005年該系統開始應用于婦科領域。相比傳統腹腔鏡手術，機器人手術動作的穩(wěn)定性大大提高，機械臂也能完成更多精細的操作，還能提供更好的高清立體可視化圖像，提高了手術精準度。目前達芬奇機器人手術系統在婦科手術領域得到了廣泛應用，尤其在婦科中開展了諸如腹腔鏡全子宮切除+陰道骶骨固定術、腹腔鏡腹膜代陰道成形術、腹腔鏡腸道子宮內膜異位癥病灶切除術、宮頸癌根治術、子宮內膜癌全面分期手術、晚期或復發(fā)卵巢癌手術等[3]。

隨著手術器械的不斷改進，Intuitive Surgical公司于2013年在達芬奇機器人手術系統基礎上研制出單孔機器人手術系統，將機器人手術系統與單孔腹腔鏡技術完美結合。其通過臍孔進入腹腔，將傳統的四孔、三孔變?yōu)閱慰祝ㄟ^可彎曲的內鏡、機械臂，使得組織分離、切割、電凝、結扎、縫合等操作能夠完全通過單手術切口來完成，現已應用于卵巢囊腫剝除術、附件切除術、全子宮切除術、廣泛子宮切除術、卵巢癌手術。在子宮內膜癌全面分期手術的研究結果中顯示，機器人單孔腹腔鏡用于內膜癌分期手術是安全可行的[4]。因相關報告病例少，單孔腹腔鏡機器人應用于婦科腫瘤手術尚需進一步探討。

機器人手術系統也有其局限性，包括增加了手術費用，缺乏術中操作觸覺，可能會增加手術時間，有發(fā)生機械故障的風險，還需要額外的專門外科培訓。機器人手術作為目前微創(chuàng)領域最具活力的發(fā)展方向，多學科協作機器人在各類婦科手術中有著廣闊的應用前景。

3 經自然腔道腹腔鏡手術的應用

隨著內窺鏡和光學成像技術的進步，單孔腹腔鏡手術技術逐漸替代了傳統腹腔鏡手術，即自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)。NOTES是指手術器械以及鏡子經自然腔道進入腹腔并完成相關手術。近十年來，自然孔腔內鏡手術在外科領域蓬勃發(fā)展，成為微創(chuàng)手術的新概念。NOTES經自然腔道進入腹腔，無皮膚切口，術后腹壁沒有任何瘢痕?？蛇x擇的自然腔道包括口腔、陰道、腸道、臍部等，均可作為手術通道。在婦科，目前開展的NOTES包括經臍單孔腹腔鏡手術和經陰道單孔腹腔鏡手術。

3.1 經臍單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic single-site surgery，LESS) 臍作為胚胎時期的自然腔道，其形成的瘢痕被皮膚皺褶遮掩，經臍部完成腹腔鏡手術，既能隱藏腹部手術瘢痕，又可以降低經陰道手術引起感染的風險，而且術后恢復快，住院時間短。LESS已經成為傳統腹腔鏡手術的一種可行的替代方法。LESS的優(yōu)勢包括創(chuàng)傷小、疼痛減輕和切口并發(fā)癥少，主要缺點是所有操作器械在單個套管內，器械接近而缺乏操作三角，導致了器械發(fā)生“筷子效應”。因操作空間受限，婦科醫(yī)師需要進行大量的訓練，并積累足夠經驗才能進行熟練操作。

1969年Wheeless率先報道了經臍腹腔鏡下完成輸卵管結扎術，這是首例LESS手術，但在婦科較之傳統腹腔鏡發(fā)展緩慢。隨著腹腔鏡器械的不斷改進及手術經驗的積累，LESS在婦科領域的應用逐漸受到重視。近十年來，新的手術器械、成像設備的引入促進了單孔腹腔鏡的快速發(fā)展。婦科單孔腹腔鏡手術的報道逐年增多，研究結果表明在治療良惡性婦科腫瘤方面，單孔腹腔鏡具有較好的安全性和可重復性。LESS完成的婦科手術有異位妊娠、卵巢良性腫瘤、子宮良性疾病、盆腔器官脫垂等，也能完成廣泛子宮切除、盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃、早期子宮內膜癌分期手術、宮頸癌根治術等比較復雜的手術[5-7]。

單孔腹腔鏡由于其良好的美容效果，能滿足微創(chuàng)技術的要求，已被廣大醫(yī)生和患者所接受。目前國內外對單孔腹腔鏡在婦科手術中的應用也越來越多，但由于手術難度大和手術器械的局限性，成熟的單孔腹腔鏡技術還有待進一步發(fā)展。

3.2 經陰道NOTES 陰道可以作為特殊的手術途徑，因不經過皮膚切口，故在婦科手術中具有天然的優(yōu)勢。經陰道NOTES是在微創(chuàng)外科領域發(fā)展起來的一種新的革命性外科技術，最初僅用于盆腹腔疾病診斷。近年來，經陰道NOTES的臨床應用范圍逐步擴大，很多婦科手術可采用經陰道NOTES完成。

隨著經陰道NOTES技術水平的提高，患者治療效果持續(xù)改善，滿意度不斷提高。LESS和經陰道NOTES代表了腹腔鏡手術的一個飛躍。傳統的經陰道手術雖有無腹部瘢痕形成的優(yōu)點，但經陰道NOTES在內鏡引導下可以更清晰地顯示盆腹腔結構，超出術者手指范圍的病變都可以方便地處理。經陰道穿刺尤其適用于肥胖或陰道狹窄的患者。經陰道NOTES是另一種形式的LESS，同樣具有無瘢痕和較窄的操作三角，具備豐富的LESS經驗無疑有助于開展經陰道NOTES。經陰道NOTES應用于婦科疾病的可行性和安全性已得到證實。近年來，經陰道NOTES在婦科的臨床應用范圍明顯擴大，可以安全、有效地進行附件手術、子宮切除術及婦科腫瘤手術[8-9]。今后，有必要進一步開展大樣本的前瞻性隨機對照試驗，為驗證經陰道NOTES在臨床實踐中的安全性及有效性提供可靠證據。

4 宮腔鏡手術在婦科的應用

1869年愛爾蘭婦科醫(yī)生Pantaleoni首次采用宮腔鏡對子宮出血患者進行檢查，但當時的宮腔鏡受照明條件和鏡體材料限制，和我們今天使用的宮腔鏡相差甚遠。在之后的一百年里，人們不斷對宮腔鏡光源、鏡頭和膨宮液進行改進，直到1967年Menken才采用冷光源來取代鏡頭末端的微型燈泡，1968年接觸式宮腔鏡研制成功。瑞士Edstrom公司1970年采用高黏度右旋糖酐溶液作為膨宮液，明顯提高了宮腔鏡檢查的效果，當時的宮腔鏡主要用于宮腔疾病的檢查。1990年，北京復興醫(yī)院夏恩蘭教授在國內率先引進宮腔鏡，并開展了我國第一例宮腔鏡手術，開創(chuàng)了我國宮腔鏡應用的先河。目前，我國大部分醫(yī)院都可以開展宮腔鏡檢查和手術。

宮腔鏡診斷和治療宮腔內病變安全、有效、簡單、微創(chuàng)、體表無痕，因可以直接檢查宮腔，并進行各種宮腔手術治療，故成為診斷和治療婦科出血和宮內疾病的首選方法。然而，宮腔鏡手術仍存在一定局限，如需要能量設備及子宮擴張介質，需要一定的宮腔內壓，操作空間狹小，鏡下無法縫合等，并發(fā)癥時有發(fā)生，重者甚至發(fā)生死亡，從而影響了宮腔鏡技術的應用和發(fā)展。隨著對宮腔鏡并發(fā)癥認識的不斷加深及處理經驗的積累，宮腔鏡手術得到進一步發(fā)展。新一代宮腔鏡可以應用于子宮內膜切除、宮腔粘連分離、剖宮產切口瘢痕妊娠切除、子宮畸形矯治、子宮黏膜下肌瘤切除，還可以對早期保留生育功能的子宮內膜癌患者的宮腔內膜進行評估[10-11]。在很多醫(yī)院，宮腔鏡診斷和治療模式也已從原來的住院模式轉變?yōu)殚T診、日間診斷和治療模式。

5 介入治療在婦科的應用

對于有生育要求的子宮平滑肌瘤患者來說，治療的目的是控制癥狀和保留生育能力，而子宮動脈栓塞(UAE)已成為一種替代的治療方法。對于婦科疾病相關的急性大出血患者，緊急情況下行子宮切除術挽救生命，曾被認為是標準治療方法。但子宮切除使患者喪失了生育能力，而有條件的醫(yī)院行介入子宮動脈栓塞治療則可保留患者子宮，給患者提供了未來生育的機會，目前被認為是婦科急性大出血的替代治療方法[12]。

有許多介入技術可以用于婦科急性出血，如婦科晚期惡性腫瘤出血、子宮頸妊娠出血、剖宮產瘢痕部位妊娠出血、子宮動靜脈瘺出血的治療[13]。與盆腔惡性腫瘤相關的出血可發(fā)生在宮頸癌、子宮內膜癌患者和妊娠滋養(yǎng)細胞疾病；在晚期惡性腫瘤患者中，早期放療和高齡可能會使動脈解剖更加復雜，腫瘤侵犯大動脈如髂外動脈可能出現盆腔大出血，侵犯陰道可發(fā)生陰道大出血，子宮內膜癌患者和妊娠滋養(yǎng)細胞疾病也容易發(fā)生陰道大出血。在這種情況下，行急診動脈栓塞或支架置入可以挽救患者生命，為進一步的治療爭取時間[14]。子宮動靜脈瘺通常與刮宮術、剖宮產、己烯雌酚暴露、妊娠滋養(yǎng)細胞疾病有關。Ghai等[15]報告血流動力學穩(wěn)定的患者可保守治療，但大出血患者可能急需栓塞，用明膠海綿作為栓塞劑，成功率較高，術后發(fā)現一些動靜脈瘺可自行消退。

在過去的二十年里，微創(chuàng)技術徹底改變了婦科學的診療方式。對于許多婦科疾患，微創(chuàng)手術因并發(fā)癥較少，術后生活質量更好而成為標準治療方式。部分婦科惡性腫瘤的微創(chuàng)手術能改善患者的預后，對延長遠期生存期有益。在臨床上，傳統的腹腔鏡術和經自然腔道的單孔腹腔鏡術均取得較好的療效，治療方式的選擇取決于婦科醫(yī)生的技術水平和患者的經濟水平。目前傳統腹腔鏡仍是絕大部分醫(yī)院的第一選擇，當然，對傳統腹腔鏡而言，切口少且更微創(chuàng)的單孔腹腔鏡具有更廣泛的應用前景。而機器人腹腔鏡使婦科手術更加精準，對于復雜的手術，機器人手術系統也有著美好的未來。宮腔鏡的現代發(fā)展徹底改變了宮腔內病變的處理方法，為婦科醫(yī)生提供了一種全新的治療手段?，F代婦科醫(yī)生需要同時精通宮腔鏡、腹腔鏡和機器人手術技術，才能為患者提供更優(yōu)質的服務。